Юрий Геннадьевич, в начале 90-х годов лапароскопическое удаление желчного пузыря было чудом. За прошедшие годы как далеко лапароскопия продвинулась?
На сегодняшний день мы имеем большой технологический прорыв: далеко продвинулись все минимально инвазивные эндоскопические технологии, и лапароскопия лишь одна их часть. также развиваются семимильными шагами во многих направлениях медицины – торакоскопия в грудной хирургии, артроскопия в травматологии, в кардиохирургии с помощью эндоскопии успешно выполняют реконструктивные операции на клапанах сердца. Если говорить конкретно о лапароскопических технологиях, то с их помощью лечится огромная доля заболеваний общехирургического плана — желчнокаменная болезнь, аппендицит, грыжи, а также вся онкология — опухоли желудка, толстой кишки, печени, поджелудочной железы, почек и так далее. Наш центр применяет самые современные технологии.
Все эндоскопические вмешательства можно разделить на два вида: Внутрипросветная хирургия (без нарушение целостности кожи) – гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, ларингоскопия.
Эндоскопическая хирургия (нужен небольшой, но всё-таки разрез кожи) — на брюшной полости это лапароскопия, на грудной – торакоскопия, на суставах – артроскопия и т.д.
Какие виды рака хорошо «поддаются» минимально инвазивной хирургии, а в каких случаях лучше отдать пациента на «открытую операцию»?
Все, что нужно оперировать, можно делать лапароскопически. Сегодня каждому пациенту возможно подобрать тот метод, который нужен именно ему.
В случаях с раком первой стадии пищевода, желудка или толстой кишки широко применяется внутрипросветная эндоскопия (через гастроскоп или колоноскоп). Особенно распространены операции на желудке, потому что именно в этой области у метода большие возможности. Но мы оперируем не только рак, а также гастроинтестинальные стромальные опухоли – новообразования в различных слоях стенки полых органов желудочно-кишечного тракта, которые могут давать отдаленные метастазы, вызывать кровотечения и другие осложнения.
А если опухоль большая?
Конечно, когда мы имеем огромную опухоль, нужно делать разрез, чтобы извлечь ее. Но по локализации есть такие опухоли, которые мы сначала оперируем лапароскопически, а потом уже достаем через разрез. Почему мы так делаем? Потому что современная эндоскопическая техника позволяет лучше визуализировать и проводить операции маленькими и деликатными инструментами, которых нет в открытой хирургии.
Какие новые технологии появились в области хирургии ожирения?
Недавно проходил национальный съезд бариатрических хирургов в Ставрополе. Там речь шла не только об ожирении, но и о лечении сахарного диабета, то есть о комплексном подходе. И буквально в этом году появились технологии, которые в ближайший год или два будут внедряться в практику и в нашей стране.
Это минимально инвазивные операции на желудке и на двенадцатиперстной кишке с помощью гастроскопа и специального сшивающего аппарата. Представьте, что желудок изнутри ушивается, уменьшается его объем, человек меньше ест. Эта технология — следующий шаг в минимизации хирургического вмешательства и улучшении послеоперационной реабилитации.
В практику сейчас внедряются различные устройства, например, с помощью эндоскопа в желудок можно запустить специальный поплавок, называемый шаттлом. Находясь в желудке, он перемещается вверх и вниз – то открывая, то закрывая выходной отдел. Так он позволяет регулировать наполнение желудка и поступление пищи в кишечник.
Таких девайсов в бариатрической эндоскопии уже много, не исключено, что они появятся скоро и у нас. Также мы продолжаем делать уже привычные лапароскопические операции: рукавные резекции, гастрошунтирование в различных модификациях.
Почему так много внимания уделяется этому направлению?
Сейчас во всем мире наблюдается эпидемия морбидного ожирения. Диеты не помогают большому числу пациентов, для них решающим фактором является комплексный подход, в основе которого бариатрическая хирургия.
В Америке она хорошо развита и доступна. У нас же в стране по статистике лишь 2% людей с ожирением получают такое лечение. Во-первых, многие просто не понимают или не признают, что они больны. Во-вторых, они не знают, что есть бариатрическое лечение да и само оно пока не сильно распространено и доступно, как должно быть. Это медико-социальная проблема, но она потихоньку решается благодаря обществу бариатрических хирургов. Мы боремся за внедрение новых технологий и за то, чтобы была отдельная специальность — бариатрический хирург.
А что происходит с прежними технологиями?
Раньше думали, что хирургия – консервативное направление. Но все очень быстро меняется, модифицируется, совершенствуется. Поэтому необходимо непрерывное медицинское образование. Если вы не следите за тем, что происходит в мире, то отстанете и уже не догоните свою специальность.
Еще совсем недавно мы ставили в желудок на полгода баллон, который занимает пространство и человек ест меньше. Потом придумали бандажи, формировали ими маленький желудок. Но бариатрические хирурги отошли от бандажирования, потому что оно показало низкую эффективность по сравнению с новыми методами, которые позволяют достичь лучшего и долговременного результата с меньшим числом осложнений. И потом, бандаж — это инородное тело в организме, которое потом надо удалять. Был ряд осложнений, например, перфорация желудка. Мы до сих пор оперируем пациентов с последствиями от тех бандажей.
В чём смысл транслюминальных операций через естественные отверстия, ведь после обычной лапароскопической операции почти не остаётся шрамов?
На сегодняшний день только некоторые виды транслюминальных операций получили распространение, например, в колопроктологии. Те операции, которые были в самом начале появления этой технологии, подкупали нас тем, что мы совершенно разные операции могли делать, используя только естественные отверстия. Это был прорыв и новая ступень в развитии хирургии, она дала нам понимание того, куда надо двигаться дальше. И таким образом транслюминальная хирургия частично трансформировалась в хирургию «единого доступа» (single-port) для некоторых видов заболеваний.
Через одну дырочку, например, через пупок мы удаляем желчный пузырь, кисту или небольшую опухоль, удаляем даже половину толстой кишки, делаем резекцию желудка, иссечение больших кист печени и т.д. С эстетической точки зрения эти операции остаются востребованными, они проходят без каких-либо разрезов и рубцов. Есть также мини-лапароскопия, когда мы делаем проколы 5, 3 и 2- миллиметровыми инструментами. Эти отверстия даже не требуют зашивания.
Как осуществлять такие операции, если у пациента ожирение?
С одной стороны, это затрудняет работу хирурга, но с другой стороны, помогает и врачу, и пациенту. Ведь если мы делаем большой разрез человеку с ожирением, то процесс восстановления и заживления происходит в несколько раз сложнее, чем у худого, и может повлечь ряд осложнений.
Расскажите, что такое хирургия третьего пространства?
Эта технология, которую мы, как и многие в мире, используем последние 10 лет. Например, есть такое часто встречающееся заболевание ахалазия кардии, которым страдают молодые люди. Пища идет по пищеводу, но перед желудком останавливается, потому что сфинктер не открывается из-за мышечного спазма. Пищевод расширяется, мышцы гипертрофируются и потом артрофируются. Фактически это неврологическое заболевание.
Японский профессор Х.Иноуэ в 2008 году придумал через рот делать в слизистой стенки пищевода отверстие и прокладывать туннель, через который мы заходим гастроскопом и рассекаем патологически измененную мышцу. Называется операция — пероральная эндоскопическая миотомия (POEM). Этим операциям дали название – хирургия третьего пространства. Есть просвет, есть полость, а туннель получается как бы «между небом и землей» – в подслизистом слое, он удобен тем, что расслаивается. То есть можно зайти издалека, удалить, достать и издалека закрыть. Человек на вторые сутки уже выписывается домой. Но мы пошли еще дальше и теперь таким же туннельным способом удаляем опухоли лейомиомы и гастроинтестинальные стромальные, которые вырастают в пищеводе и в желудке в подслизистом слое.
Эндоскопическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы («хирургия изжоги») избавляет человека от изжоги навсегда?
Эта хирургия лечит не только изжогу. Грыжа бывает разных типов. Она может быть совсем маленькой и при этом вызывать ужасную изжогу, рефлюксную болезнь при высокой кислотности желудка, человек мучается и принимает препараты, пока не угаснет деятельность его желудка в старческом возрасте. Но на этом фоне могут возникать различные заболевания — эзофагит, язвы, пищевод Баррета, сужение пищевода, вплоть до рака. Поэтому нужно лечиться.
Сегодня очень много людей страдают от изжоги. Как им понять, что пора оперироваться и насколько сложные эти операции?
Это часто встречающееся заболевание, оно может быть без диафрагмальной грыжи. Для лечения такой изжоги у нас тоже есть новая эндоскопическая операция с помощью гастроскопа, мы только недавно начали ее использовать, основываясь на двухлетнем опыте японских коллег.
Чтобы понять, что делать с проблемой, необходимо тщательное обследование в специализированном медицинском центре. На основании результатов обследования врач решит, достаточно ли медикаментозного лечения или требуется операция. Порой у человека обострение гастрита или нарушение пищеварения, которое также приводит к изжоге но в данном случае изжога имеет временный, транзиторный характер и лечится консервативно. Только когда изжога имеет постоянный характер, мучает и доставляет беспокойство, то необходимо обследоваться.
С какими проблемами к вам чаще всего обращаются пациенты?
Последнее время очень много пациентов не столько с раковыми опухолями, сколько со стромальными опухолями, о которых я говорил выше. Эти опухоли стали хорошо выявляться, мы нашли способы их лечить минимально инвазивно. Часть из них можно удалить туннельным путем гастроскопом, а часть лапароскопически, либо торакоскопически. А можно сделать гибридную операцию – и эндоскопию, и лапароскопию вместе в сложных случаях.
Недавно в Китае я представлял доклад про «умный подход» в определении доступа к разным опухолям. Они могут расти из разного слоя, в разные стороны, быть разного размера и формы. Важно подобрать тот или иной вид операции к каждой конкретной опухоли.
Правда ли, что ваши современные методы диагностики уже вытесняют привычную гастроскопию?
Гастроскопия остается прежней, но она усовершенствована новыми передовыми эндоскопами с многократным увеличением, со спектральным анализом – они дают больше возможностей для диагностики. Мы можем рассмотреть опухоли меньше миллиметра, в узком спектре можно увидеть выросли ли патологические сосуды – по этим признакам вычисляем малейшую опухоль.
Если по показаниям необходима колоноскопия, то врач предложит вам в медикаментозном сне сделать сразу и скрининговую гастроскопию, даже если нет специальных показаний. Для изучения тонкой кишки мы используем два основных метода. На первом этапе – капсульная эндоскопия, за 12 лет ее клинического применения у нас накоплен большой опыт, мы были лидерами по ее внедрению. Для более детального обследования применяется специальный интестиноскоп — длинный тонкий аппарат с особой системой фиксации с помощью баллонов. Подобное исследование можно сделать только в ведущих центрах.
Тонкую кишку называют «тёмной лошадкой» гастроэнтерологии. Какие болезни этого органа встречаются чаще и какие методы лечения доступны?
Часто встречаются воспалительные заболевания тонкой кишки, болезнь Крона, язвы связанные с приемом препаратов, а также опухоли и ангиодисплазия.
Порой врачи не могут выявить источник желудочно-кишечных кровотечений, тогда назначается интестиноскопия, которая позволяет разглядеть все детально и взять биопсию, даже провести лечение. Особенность нашего уникального отделения в том, что у нас собрались специалисты разных областей – хирурги, эндоскописты, специалисты по ультразвуку и по рентген диагностике. Совместив все знания и технологии, мы можем выполнять любую внутрипросветную эндоскопическую и лапароскопическую операцию. Для каждого пациента подбираем ту, которая ему необходима.
Полипы в толстой кишке и в желудке обязательно удалять?
В толстой кишке полипы требуют наблюдения и удаления, за раз можно удалить много полипов. Это аденома, которая когда-то превратится в рак. В желудке полипы бывают разные, есть те, которые уже являются раковой опухолью или могут ею стать, а есть гиперпластические полипы и вопрос их удаления пока открытый. Лечение их проводится медикаментозным способом, пациентов наблюдают.
Каким вы видите в дальнейшем развитие эндоскопических технологий, в каких направлениях они будут развиваться?
Они будут совершенствоваться во всех направлениях. Уже сейчас у нас разрабатываются управляемые капсулы: пациент глотает капсулу, которая будет управляться магнитным полем и отправляться в различные отделы желудочно-кишечного тракта.
Совершенствуются методы специальной визуализации в эндоскопии, когда мы сможем делать фактически прижизненную оптическую биопсию – смотреть с помощью специального света и увеличения на участки слизистой оболочки ЖКТ и оценивать изменения, как морфологи или гистологи.
Учитывая, что здоровье населения улучшается, а следовательно увеличивается и продолжительность жизни, на первый план будут выходить онкологические заболевания, поскольку они чаще всего встречаются в пожилом возрасте. Поэтому современные методики обследования и создание государственных программ скрининга позволят выявлять раковые заболевания на самых ранних стадиях и успешно с ними бороться.
