Для большинства людей инсульт – это катастрофа, предотвратить инсульт , а тем более избавиться от его последствий практически невозможно. Почему?
Если говорить об ишемических инсультах, которых большинство, то всегда была понятна их причина – закупорка или сужение сосудов головного мозга. Из-за тромбов, которые «летят» из полостей сердца или сонной артерии в головной мозг и нарушают кровообращение в его отделах. Бывает, что даже у молодых людей, имеющих дефект межпредсердной перегородки, так называемое овальное окно, тромбы из вен, из правого предсердия попадают через это окно в левое, уносятся артериальной кровью в мозг и приводят к инсульту.
В отличие от инфаркта, при котором есть болевой синдром, при инсульте ничего не бывает. Заснул, проснулся парализованным. А причина в атеросклерозе, системном заболевании, которое поражает и коронарные артерии, и сонную артерию, и сосуды ног. Последние 20 лет я борюсь за то, чтобы кардиологи и сосудистые хирурги комплексно обследовали больного, а не сердце и сосуды по отдельности. В нашем институте мы провели исследование, которое показало, что у 80% пациентов с заболеваниями сосудов как минимум одна коронарная артерия сужена. То есть пришел человек с заболеванием сосудов – ищи проблемы с сердцем; с болезнью сердца – ищи проблемы с сосудами.
Важно, чтобы это знал и сам пациент. Например, атеросклероз сонной артерии становится причиной 30% инсультов. Он может проявляться головокружением, пошатыванием, шумом в ушах, проблемами со зрением. Но не все обращают на это внимание, а обнаружить проблему легко – сделать УЗИ сосудов шеи. Поэтому после 40-45 лет регулярное (раз в 4–5 лет) ультразвуковое исследование коронарных артерий, сонных артерий, сосудов конечностей необходимо, особенно мужчинам, у которых атеросклероз развивается чаще. В группе риска и люди, страдающие гипертонией, диабетом, те, у кого повышен холестерин, есть наследственная предрасположенность к атеросклерозу и, конечно, курильщики. Из-за курения даже у молодых могут произойти серьёзные атеросклеротические изменения в сосудах.
80% всех заболеваний сердца и сосудов, в том числе инфарктов и инсультов, – ишемия, то есть нарушение кровообращения из-за атеросклероза коронарных и других крупных сосудов.
При эндоваскулярных вмешательствах доступ к поражённому сосуду обеспечивается изнутри. Для этого пунктируется лучевая (на кисти) или бедренная артерия (в паху) и используются тонкие катетеры для выполнения тех или иных манипуляций.
Допустим, УЗИ выявило наличие атеросклеротических бляшек в сосудах, и что делать?
Если они перекрывают их на 70–80% – это реальная опасность. Для восстановления кровообращения в этих сосудах в России более 40 лет назад начали делать открытые хирургические операции под общим наркозом: аортокоронарное шунтирование, позволяющее восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов (сосудистых протезов), и каротидную эндартерэктомию, при которой из сонной артерии скальпелем удаляются холестериновые бляшки, препятствующие кровотоку.
Сегодня мы обладаем огромным набором методов эндоваскулярного лечения этих проблем. 87% операций на коронарных артериях у нас в стране – это стентирование, т. е. установка специального каркаса – стента – в просвете коронарных сосудов сердца, обеспечивающего расширение участка, суженного патологическим процессом. Шунтирование занимает всего 13%. Операции на сонной артерии и другие сосудистые патологии в Европе сейчас в 85% случаев тоже лечат эндоваскулярно. Например, стентирование внутренней сонной артерии – отличная профилактика ишемического инсульта. Операция проводится без разреза на шее, бляшка удаляется бескровным, щадящим методом. Но у нас, к сожалению, таких операций пока чуть больше 30%. Но всё меняется, и в России будет, как в Европе. Ведь эти операции не требуют общего наркоза и длительного восстановления. Через 2–3 дня пациент, как правило, возвращается к обычной жизни.
Атеросклероз сонной артерии становится причиной 30% инсультов.
Есть мнение, что стентирование – временная мера. Через какое-то время сосуд опять сужается…
Это отголоски прошлого. В 2000-х годах использовались стенты без лекарственного покрытия и в 30% случаев возникали проблемы: стент изнутри «обрастал» бляшками и сосуд действительно сужался. Современные стенты с лекарственным покрытием приостанавливают этот процесс. Но даже если проблема возникает, через 5 лет стентирование можно сделать повторно, а открытую операцию повторить уже нельзя. Эта технология помогает нашим пациентам улучшить качество жизни. Она идеально работает.
Но если инсульт всё-таки случился. Так ли всё безнадёжно?
Проблема оказания помощи пациентам с инсультом до недавнего времени действительно стояла очень остро. Лечили, как могли, в основном неврологи. При этом после перенесённого большого инсульта восстанавливалось только 10% пациентов. Остальные погибали или становились инвалидами. Изменения к лучшему произошли в начале 2000-х годов, когда стали применять тромболитическую терапию, которая была призвана растворить тромб и в некоторых случаях позволяла восстановить кровоток в поражённом сосуде и предотвратить необратимые изменения в тканях мозга.
Кардинально всё изменилось в 2015 году после публикации 5 крупных рандомизированных исследований, которые доказывали, что применение эндоваскулярных (внутрисосудистых, без общего наркоза и скальпеля) технологий позволяет удалять тромбы из сосудов головного мозга. Это была революция в оказании помощи больным с острым ишемическим инсультом! После проведения таких операций 50% перенесших инсульт полностью восстанавливались.
Во многом благодаря вам в 2009 году в России была утверждена новая медицинская специальность – рентгенэндоваскулярная хирургия. Каков диапазон её возможностей?
Главное – это, конечно, сосудистые операции, которые предотвращают инфаркты и инсульты. Важное направление – врождённые пороки сердца, в том числе у детей, у новорождённых. Здесь сегодня такая же ситуация, как с сосудистой патологией. К сожалению, 75% больных у нас лечатся открытыми методами, в то время как на Западе эндоваскулярная хирургия позволила 50% врождённых пороков лечить радикально. Мы к этому идём. Поистине революционная технология, которая, слава богу, дошла до России, –эндоваскулярная замена аортального клапана, которая была внедрена в 2002 году моим другом, французским врачом Аланом Крибье. Он создал аортальный клапан, который через бедренную артерию без скальпеля имплантировал в сердце. Впервые в мире он провёл 5-миллиметровый катетер с клапаном в сердце через сосуд. Там, внутри, клапан раскрылся. Сегодня эта технология внедрена во всём мире. В Америке и в Германии ровно две трети замен аортального клапана выполняется эндоваскулярно, без разрезов, через сосуды, и на второй-третий день больные встают.
О возможностях рентгенэндоваскулярной хирургии можно говорить долго. Сегодня в этой области работают 2300 специалистов, и с каждым годом их становится больше на 200 человек. Они помогают вернуться к полноценной жизни не только людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и больным с аденомой, гинекологическими болезнями, онкологией, тяжёлой формой гипертонии, обусловленной сужением почечной артерии, которая обычными способами не лечится. Ещё мы спасаем больных, у которых серьёзные проблемы и с сердцем, и с сосудами, особенно головного мозга. Если есть тяжёлое поражение коронарных сосудов, сосудов нижних конечностей и одновременно сосудов, питающих головной мозг, открытая операция невозможна. Операция на сердце может спровоцировать инсульт. Открытая операция на сонной артерии для предотвращения инсульта может повлечь за собой остановку сердца, и хирурги не хотят рисковать. Эндоваскулярная хирургия позволяет делать и то и другое. Таким образом, огромному количеству больных, где есть сочетанные поражения, мы помогаем, и это очень важно.
Среди тысяч операций, в том числе авторских, которые вы сделали впервые в мире, наверняка есть такие, которые трудно забыть…
Пациентка 75 лет поступила к нам с тяжёлым аортальным стенозом клапана: не могла пройти даже несколько метров. В процессе подготовки к операции на коронарографии мы увидели поражение всех коронарных сосудов, а на гастроскопии (это обязательная процедура) обнаружили кровоточащий рак желудка. Аортальный стеноз, клапан надо менять, поражены все коронарные сосуды и рак, который не терпит промедления. При этом хирурги не могут оперировать рак, потому что сердце не выдержит такой операции. А кардиохирурги не могут оперировать клапан, потому что, когда делают аортальный клапан и стентирование, обязательно разжижают кровь. Это может привести к кровотечению, а рак уже кровит. Мы потеряем больного в ближайшие сутки. Казалось бы, выхода нет. Но наша мультидисциплинарная команда вместе с онкологами и кардиохирургами принимает решение сделать сразу все три операции. Мы не стали заранее разжижать кровь, в рентген-операционной дали больной препарат, который действует в течение всего двух-трёх часов. И менее чем за три часа провели всю сердечную операцию: эндоваскулярно поменяли клапан, сделали стентирование всех трёх коронарных сосудов и незамедлительно перевели больную в абдоминальную операционную, где хирурги приступили к другой операции – удалению рака желудка. Через восемь часов пациентка оказалась в реанимации, а через 10 дней выписалась домой.
Особые случаи, когда спасаешь детей. Это был 1978 год. Из роддома привезли ребёнка восьми часов от рождения. Тяжелейший врождённый порок сердца, транспозиция аорты и лёгочной артерии. Дети с таким пороком погибают в первые часы жизни. В 1972 году американский кардиолог Уильям Рашкинд впервые в мире провёл эндоваскулярную операцию по спасению малыша с такими нарушениями. Мой учитель, выдающийся хирург Юрий Самуилович Петросян, сделал такую же операцию впервые в СССР в 1973 году. А через пять лет доверил её мне. Это совершенно удивительная операция. После нашего вмешательства кроха синего цвета, едва живой на глазах стал розовым. Ожил!
Я очень счастливый человек, потому что нет другой такой профессии, где каждый день видишь тех, кого спас. Это невероятное ощущение, и ни с чем другим его сравнить невозможно.
