Олег Владимирович, правда ли, что все мы к старости приобретаем проблемы с позвоночными дисками?
Действительно, большинство людей после 45-50 лет имеют проблемы с позвоночником, которые усиливаются с возрастом из-за естественной дегенерации, или старения, позвоночных дисков. Если мы остановим на улице десять человек 45 лет и старше, сделаем им МРТ, то у каждого обнаружим протрузию или грныжу межпозвонковых дисков в той или иной форме. Такое заболевание, как межпозвонковая грыжа может встречаться и у молодых людей, бывает и в 17 лет. Виной тому, как это ни банально звучит, сидячий образ жизни, лишний вес, снижение или отсутствие физической активности, курение.
А бывает и так: человек в 35 лет впервые приходит в фитнесс-клуб. Сам или под руководством неосмотрительного тренера начинает приседать со штангой. К такой нагрузке организм не готов, к тому же приседания требуют максимально правильного выполнения. Чуть завалился вперед или назад, нагрузка распределилась некорректно, в результате- травма позвоночных дисков.
А что происходит с позвоночными дисками при сидячем образе жизни?
Позвоночный диск не имеет «прямого» кровоснабжения, как почки или легкие, он получает питание из прилежащих позвонков. При ходьбе и переносе веса с одной ноги на другую диск расправляется, а при наступании на ногу — сжимается. Когда нагрузка с диска снимается, питательные вещества всасываются в диск, а когда при нагрузке диск сжимается, отработанные вещества уходят из него. Это напоминает работу помпы или насоса. Теперь представьте, что в 9 утра человек сел за компьютер, его диски сжались. В 18 часов вечера он встал – диски разжались. Получается, весь день они не получали питания. Если подобное происходит из месяца в месяц, из года в год, то диск теряет влагу, снижается по высоте и появляется сначала протрузия, потом -грыжа диска.
Каков механизм их появления?
Диск состоит из пульпозного ядра (эластичной части, служащей для амортизацию) и фиброзного кольца (более плотного вещества, толщиной 5-7 мм, удерживающего пульпозное ядро). Фиброзное кольцо не позволяет ядру куда-либо сместиться. Когда начинается выпячивание кольца в сторону позвоночного канала, где находится спинной мозг в шейном отделе и нервные корешки в поясничном, возникает протрузия межпозвонкового диска – маленькая грыжа до 5-6 мм.
Дальнейшее увеличение диагностируется как грыжа диска. Секвестрированная грыжа образуется, когда фиброзное кольцо дает трещину и через него хрящ выходит наружу в сторону позвоночного канала, образуя секвестр. Он даже может оторваться от диска и находиться отдельно от него в позвоночном канале.
Значит, если грыжа более 6 мм, она требует лечения?
Не стоит ориентироваться только на размер. Многое зависит от ширины позвоночного канала. Есть пациенты с врожденно узким каналом, и тогда даже маленькая протрузия в 5-6 мм будет вызывать выраженный болевой синдром. А у пациентов с широким каналом порой и секвестрированные грыжи диска в 10 мм не дают о себе знать, иногда их выявляют случайно. Мы таких пациентов не оперируем.
Есть выражение «оперируют не снимок, а пациента». Человек прибегает со снимком МРТ в панике: «У меня грыжа!» При этом он говорит, что она его не беспокоит. В таком случае мы просто даем рекомендации.
А чем отличаются грыжи в разных отделах позвоночника?
В грудном отделе грыжи встречаются крайне редко, поскольку он имеет особую жесткую конструкцию за счет соединения с ребрами и грудиной. Основная масса грыж возникает между поясничными позвонками L4- L5 и L5- S1. На эту часть, где позвоночник при помощи крестца крепится к тазу приходится максимальная нагрузка .
В шейном отделе чаще всего страдают нижние диски C5-C6, C6-C7.
В шейном отделе позвоночника проходит спинной мозг, поэтому если грыжа боковая и давит на нервные корешки — болит рука. Если грыжа находится посередине, то болей в руках может не быть, но есть высокий риск повреждения спинного мозга. Иногда, грыжа достигает таких размеров, что буквально сдавливает спинной мозг, но при этом пациент не чувствует боли. Такая грыжа опасна тем, что при увеличении она может вызвать очаг ишемии в спинном мозге – участок нарушения кровообращения с последующим развитием слабости в ногах. Это опасная ситуация, когда человек может стать инвалидом.
Именно из-за страха стать инвалидом многие боятся делать операцию..
Каждый второй пациент спрашивает: «Не пересяду ли я в инвалидное кресло, если сделаю операцию в поясничном отделе позвоночника». Спинной мозг заканчивается на уровне первого поясничного позвонка, а все грыжи в основном появляются на уровне 4-5 позвонков. Что бы мы ни делали при удалении поясничной грыжи диска, спинной мозг не пострадает.
Тогда откуда мнение, что нейрохирургические операции приводят к инвалидности?
Обычно: пациент долгое время не оперируется, несмотря на то, что ему многократно предлагают операцию. Если у него большая центральная грыжа диска в шейном отделе, то она в какой-то момент сдавливает спинной мозг, у него отказывают руки и ноги. На скорой его привозят в нейрохирургическую клинику и оперируют. Но если развилась слабость в руках и ногах, то на восстановление шансов практически нет. Человек приехал инвалидом и уедет скорее всего, в том же состоянии. А окружающие подумают, что это случилось из-за операции. Так возникает миф, что нейрохирургическая операция приводит к инвалидности. Есть закономерность: чем лучше себя пациент чувствует до операции, тем лучше он будет себя чувствовать после. Нельзя доводить себя до состояния, когда «привезут на носилках».
Как определить тот самый момент, когда уже без операции не обойтись,?
При появлении болей и выявлении межпозвонковой грыжи изначально пациенту назначают консервативное лечение.
Противовоспалительные и обезболивающие препараты, хондопротекторы и сосудорасширяющие средства призваны снять обострение воспаления, улучшить состояние межпозвонковых дисков и фасеточных суставов.
Если такое лечение не помогает, тогда предлагают операцию. Есть три показания к операции – два абсолютных и один относительный. Первый – нарушение тазовых функций: мочеиспускания, дефекации и эрекции у мужчин. Если при этом есть приступы боли в спине иили в ногах, а при МРТ поясничного отдела позвоночника выявляется грыжа больших размеров, то надо немедленно оперироваться. Второй показатель – слабость в ноге: нарушаются функции разгибателей и сгибателей стоп, пациент не может встать на пятку, либо на носок.. Это также является показанием к операции. Третье – болевой корешковый синдром, который не проходит в течение двух месяцев при консервативном лечении. Этот показатель относительный, поскольку врач не может оценить болевой синдром, поэтому полностью полагается на ощущения пациента. И если пациент говорит, что эти боли мешают ему нормально работать и отдыхать, то это также является показанием к операции.
Консервативная терапия не всегда может решить проблему. Во время воспаления корешок отекает, увеличивается в размерах, и у пациента появляется боль в ноге. Терапия снимает отек, воспаление, при этом пациент большую часть времени лежит и ему относительно комфортно в таком положении. Но грыжа никуда не делась. Если пациент соблюдает рекомендации и не нагружает позвоночник, то может жить так и дальше. Но если он неосторожно поднял тяжесть или неудобно повернулся, грыжа вновь напомнит о себе. В итоге, если безболевые периоды становятся все короче, а периоды обострения все продолжительней, то вопрос решается в сторону операции.
Какие показания к операции при грыже в шейном отделе, ведь страхов у пациентов в этом случае больше.
Основной показатель – нарушение тазовых функций и работы спинного мозга, но это уже запущенный вариант. Поэтому все внимание обращаем на боль в руке, которая не проходит после консервативной терапии. Боль идет полосой от шеи до пальцев или до кисти руки и является однозначным показателем к операции, при условии неэффективности консервативной терапии. Бывает, что боли нет, но развивается слабость в мышцах такая, что из рук выпадают предметы…
Довольно часто бывает, что грыжа есть, но причина боли, кроется в чем-то другом. Насколько сложно это понять?
Грыжа того или иного диска имеет четкую симптоматику. Одного снимка МРТ мало, всегда нужна очная консультация, чтобы определить – совпадает ли клиническая картина с рентгенологической. Как я уже говорил — мы оперируем не снимок, а человека. Даже если у пациента огромная грыжа, это еще не является показанием к операции.
Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику грыжи диска с другими заболеваниями. Например, корешковый синдром схож с туннельным синдром, которым страдают люди, много работающие руками. У них сдавливается серединный нерв в кисти и появляется ее онемение, иногда части руки, но нет боли в шее. Кроме того, сдавление нерва надо подтверждать электронейромиографией. Сопоставив все данные и клиническую картину, врач определит истинную причину боли.
Помимо межпозвонковой грыжи в поясничном отделе позвоночника есть еще заболевание спондилолистез — смещение позвонков кпереди или кзади. При этом заболевании болей в ноге на начальных стадиях нет, просто сильно болит поясница. Консервативное лечение при этом диагнозе не эффективно. Чем больше смещение позвонков, тем сложнее поставить их на место. Нужна грамотная диагностика, магнитно-резонансная томография, которая за счет сильного магнитного поля, порой даже снимает болевые ощущения у пациента. МРТ можно делать несколько раз в отличие от той же компьютерной томографии. Необходимо отметить, что для диагностики грыжи дисков, тоже нужно делать МРТ, а не КТ позвоночника.
Сегодня многие сталкиваются с проблемой гипердиагностики.
Есть такая проблема. Некоторые рентгенологи анатомически выпуклую форму фиброзного кольца принимают за грыжу и пишут порой о наличии у пациента четырех или пяти грыж. Поэтому всегда нужна консультация нейрохирурга. Кстати, если даже есть две грыжи дисков, практически в 99 процентах случаев проблемы вызывает только одна.
Но риски при операциях все-таки есть?
Хирургия всегда решает проблему радикально, но конечно сопряжена с рисками. Чтобы избежать инфекционных процессов, во время и после операции назначают антибиотики. Другая опасность– тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочных артерий. Чтобы этого избежать, делают ультразвуковое сканирование вен перед операцией, пациент носит компрессионный трикотаж и принимает препараты для улучшения венозного кровообращения. Избежать повреждения окружающих тканей и нервных корешков, помогает хирургический микроскоп.
Лет 30 назад, когда их не было, хирургу приходилось полностью пересекать дужку позвонка, чтобы подобраться к грыже. При этом нарушалась стабильность позвоночника, мог развиться листез (смещение позвонка), который без траспедикулярной фиксации вылечить было невозможно, пациент мог стать инвалидом.
Сегодня благодаря микрокопу мы делаем маленький разрез, дужку не пересекаем, плюс есть возможность зафиксировать позвонки титановой конструкцией.
Также мы используем миниинвазивные методы лечения грыж дисков через прокол без разреза – гидропластика диска, радиочастотная абляция фасеточных суставов позвоночника. Если это не помогает, то можно использовать микрохирургическое или эндоскопическое удаление грыжи. Каждой стадии межпозвонковой грыжи соответствует свое определенное лечение.
Если грыжи не мешают, то можно их не трогать?
Можно, если они не вызывают болевого синдрома и мышечной слабости, и не мешают нормальной жизнедеятельности. Это заболевание не является угрозой для жизни, но в запущенных случаях может значительно ухудшить её качество.
Как я уже говорил, с возрастом происходит естественный процесс старения позвоночных дисков, суставов позвоночника и позвонков – развитие остеохондроза, который проходит несколько стадий. Начинается процесс с небольшой протрузии, затем может развиться нестабильность позвоночника с ее крайним проявлением – листезом, смещением позвонка. Заключительной стадией остеохондроза является стеноз позвоночного канала, его сужение со сдавлением нервных структур — спинномозговых корешков. В этом случае возникает так называемый синдром перемежающейся нейрогенной хромоты.
Пожилой человек через 500 метров ходьбы чувствует боль в ногах, он останавливается и после того, как боль проходит идет дальше. Постепенно эта дистанция уменьшается, и в итоге он уже не может передвигаться по дому. Эта картина характерна для России. У нас считается, что в старости все должны плохо ходить или ходить с палочкой. А глядя на пожилых туристов из Европы, мы удивляемся тому, какие они активные и выносливые. Они не доводят все до крайности и оперируются, если появляются проблемы со спиной. Есть давно отработанные и используемые в нашей стране технологии, способные расширить позвоночный канал, освободить нервные корешки и вернуть человеку нормальный уровень активности.
Можно ли с грыжей плавать, кататься на горных лыжах, прыгать?
Если был эпизод боли в пояснице, сделали МРТ и увидели, что есть грыжа диска, надо соблюдать рекомендации – долго не сидеть, тяжести не поднимать, но при этом тренировать мышцы спины и пресса, ходить в бассейн. В спортзале допустимы тренировки с собственным весом, а с отягощениями только в горизонтальной плоскости, нельзя приседать со штангой и давать вертикальную нагрузку. Горные лыжи – с осторожностью, избегая падений.
Массаж, мануальная терапия, рефлексотерапия – все это способствует облегчению состояния при грыже?
На ранних стадиях заболевания можно использовать все методы консервативного лечения. При больших секвестрированных грыжах дисков мануальный массаж противопоказан. Иногда пациент без обследования приходит к мануальному терапевту, тот предлагает грыжу вправить, воздействуя на позвонки, пытаясь их растянуть. При грамотном подходе мануальный терапевт может помочь снять боль, но если уже есть дефект фиброзного кольца, то из небольшого секвестра грыжи можно легко сделать больший. И тогда уже потребуется операция в экстренном порядке.
Какие меры профилактики необходимы, чтобы грыжа дисков не появилась?
Надо регулярно заниматься физическими нагрузками, тренировать мышцы спины и пресса, которые поддерживают позвонки в правильном положении. Надо ходить в бассейн, чтобы снимать нагрузку с позвоночника и растягивать его. Не сидеть подряд больше одного часа. Если у вас сидячая работа, каждый час вставайте, ходите, тянитесь.
Есть рекомендации по подъему тяжестей: присели с прямой спиной, как штангист, и подняли. Позвоночник надо эксплуатировать очень бережно. Бывает, что человека попросили разгрузить мебель, и этот единственный случай может вызвать появление грыжи диска.
Некоторые пациенты после обнаружения грыжи или после ее удаления, ничего в своей жизни не меняют и постепенно у них появляются новые грыжи на других дисках. Заболевания позвоночника лучше предупреждать, нежели потом героически бороться с последствиями неправильного образа жизни.
