-Антонина Александровна, когда женщины начинают чувствовать приближение менопаузы?
-Обычно за 4 – 8 лет до наступления последней менструации. Это так называемая перименопауза, когда начинают происходить резкие колебания выработки половых гормонов: их то много, то мало. А поскольку рецепторы к эстрогенам есть практически во всех органах и системах организма, он не может не реагировать. Возникающие проблемы со сном, концентрацией внимания, памятью, самочувствием, психоэмоциональной нестабильностью, прибавкой веса и даже приливами жара, женщина в этом возрасте не всегда ассоциирует с гормональной перестройкой, ведь менструации еще есть. Хотя в перименопаузе цикл может меняться: сначала стать короче, потом длиннее, а менструации более обильными. Это уже повод посетить гинеколога, поскольку за 2-3 года до последней менструации, в так называемую позднюю перименопаузу, выработка половых гормонов начинает быстро снижаться и в организме развиваются еще более серьезные изменения.
-А отчего зависит то, в каком возрасте это происходит?
— От множества факторов. Каждая девочка рождается с определенным запасом фолликулов, которые не только содержат яйцеклетки, но и вырабатывают гормоны. С течением жизни эти фолликулы только расходуются. Когда истощится их запас зависит от генетики, образа жизни, плохой экологии, курения, которое убыстряет этот процесс. Как правило, перименопауза начинается после 45 лет. Но мы все чаще сталкиваемся с так называемой ранней менопаузой, в том числе из-за операций на яичниках, в частности по поводу эндометриоза, что резко снижает запас фолликулов и менструации прекращаются уже до 45 лет.
— Как снижение выработки половых гормонов за 2-3 года до самой менопаузы сказывается на внешности?
— Поскольку кожа имеет большое количество рецепторов к половым гормонам, она не может не реагировать. Доказано, что в течение 5 лет после последней менструации женщина теряет около 30 % коллагена, причем независимо от того, в каком возрасте это произошло. Атрофические изменения в коже и слизистых очень связаны с уровнем гормонов. Ухудшается и состояние волос.
Возникают серьезные проблемы с весом: зачастую он начинает стремительно расти. Причем, в отличие от прибавки, которая бывает из-за погрешностей в питании в более молодом возрасте, когда жир скапливается в области ягодиц и бедер, в этом случае он «оседает» на талии. Это прибавка опасного висцерального жира, который запускает серьезные метаболические изменения: нарушения липидного и углеводного обмена, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Есть пациентки, которые набирают за пару лет до 10-20 килограмм, у них развивается так называемый менопаузальный метаболический синдром, который связан с изменением уровня гормонов и зачастую приводит к диабету. Поэтому обязательно нужно тщательно следить за питанием. Жиры и углеводы, конечно, стоит ограничить, как и саму калорийность, но главное — делать упор на продукты, содержащие белок.
Белок очень важен и для мышц, которые тоже страдают от недостатка половых гормонов. Есть даже такое понятие саркопеническое ожирение, когда в период перименопаузы мышечная масса снижается и ее место занимает жировая ткань. Чтобы сохранить их в нормальном состоянии нужна физическая активность, и не только ходьба, плавание и другие аэробные нагрузки, но и занятия в тренажерном зале, поддерживающие силу мышц. Только важно не переусердствовать, чрезмерные нагрузки могут негативно сказаться на гормональном фоне.
-А что происходит с психоэмоциональным состоянием?
— Колебания эстрогенов и их дефицит изменяют психоэмоциональный фон.
Возникшие проблемы с раздражительностью, перепадами настроения только усугубляются. Ухудшается память, причем в основном оперативная: забывается то, что было недавно, а то, что давно помнится хорошо. Многие жалуются на «мозговой туман» (от английского brain fog), ощущение похожее на сонливость, мешающее сконцентрироваться, резко снижается работоспособность, особенно в процессе умственного труда. Нарушается сон, что тоже плохо влияет на психоэмоциональное состояние, концентрацию внимания и работоспособность. Увеличивается частота депрессий. В этом случае приходиться прибегать к помощи не только гинеколога- эндокринолога, но и психиатра.
-Наверное этому способствуют и возникающие проблемы с самочувствием..
— Конечно, ведь у большинства появляется так называемый климактерический синдром, те самые приливы, которые сильно снижают качество жизни. Кроме этого, дефицит гормонов сказывается и на мочеполовой системе. Генитоуринарный менопаузальный синдром проявляется истончением и сухостью слизистой влагалища, что создает дискомфорт при половых контактах; сопровождается серьезными изменениями в мочеиспускательной системе, что приводит к недержанию мочи. Из-за снижения местного иммунитета, изменений микрофлоры могут возникать различные воспалительные процессы: частые циститы, рецидивирующие инфекции мочевых путей. Хорошо, что у врача в этом случае есть возможности локальной гормонотерапии, (интравагинальные капсулы, гели и свечи, которые содержат небольшое количество слабого эстрогена- эстриола).
Кроме того, из-за снижения уровня эстрогена, который до 45 лет защищает организм женщины от сердечных недугов, повышается риск развития гипертонии, инфаркта миокарда и других нарушений.
В 1900 годы не все женщины доживали до возраста естественной менопаузы, сейчас треть их жизни приходиться на постменопаузу. К 2100 году женщины, предположительно, будут уже полжизни проводить в постменопаузе. Поэтому заместительные гормональные технологии очень важны как для качества, так и для продолжительности жизни.
-Нужен ли в этот период прием микроэлементов и витаминов, в частности витамина D?
-По поводу витамина D позиция Европейского общества специалистов по менопаузе и андропаузе следующая: если у женщины есть, подтвержденный анализами дефицит или недостаток витамина D, его необходимо восполнять, принимая необходимые, более высокие лечебные дозы в течение 1-2 месяцев. А дальше — профилактические дозы — 1000-2000 МЕ в сутки. Передозировка пользы не принесет, а только навредит. Давно известно, что витамин D способствует поддержанию плотности костной ткани, но сейчас все больше говорят о том, что он участвует в огромном количестве процессов, начиная от сердечно-сосудистой системы, заканчивая жировой тканью и функцией яичников. Правда в отличие от многочисленных исследований о том, что при ряде заболеваний и состояний, уровень витамина D ниже нормы, таких, которые доказывают, что его нормальный уровень снижает риски этих заболеваний нет.
Если придерживаться принципов доказательной медицины, эффективность использования в период перименопаузы других витаминов и микроэлементов, строго говоря, тоже не доказана, но дискутируется. Хотя это не отменяет мониторинга их содержания в крови и, при необходимости, соответствующей корректировки под наблюдением опытного диетолога.
-Эффективны ли фитоэстрогены?
— Мы иногда назначаем их тем женщинам, у которых есть противопоказания к гормонотерапии, (инфаркты, инсульты, ишемическая болезнь сердца, высокий риск тромбозов, деменции, выраженное ожирение). Или если пациентка хочет обойтись «без химии». Но парадокс в том, что фитоэстрогены изучены гораздо хуже препаратов, которые используются для менопаузальной гормонотерапии. Есть небольшие исследования, которые говорят о том, что с помощью фитоэстрогенов можно снизить вазомоторные симптомы: приливы жара, повышенную потливость, но нет свидетельств того, что это реальная профилактика остеопороза, снижение рисков переломов и сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективность же менопаузальной гормонотерапии (МГТ) доказана на сотнях тысяч женщин.
С её помощью можно реально предотвратить многие нарушения и даже повлиять на продолжительность жизни. Есть данные, что МГТ снижает смертность на 30%, положительно влияя на сердечно-сосудистую и нервную системы, метаболические процессы и костную ткань и даже уменьшая риск болезни Альцгеймера. Она позитивном влияет на тургор и барьерные свойства кожи, на синтез коллагена и микроциркуляцию, качество мышечной ткани, а также рост волос.
— Предполагаю, что, узнав это, все женщины после 40 захотят воспользоваться этим чудо-средством.
— Менопаузальная гормонотерапия – это не «молодильные яблочки», а способ облегчить состояние, вызванное недостатком эстрогенов и предупредить или отодвинуть болезни старости. Нет такого, что она всем нужна. Это метод лечения, который имеет свои показания: выраженные вазомоторные симптомы (частые приливы, потливость), профилактика остеопороза, урогенитальные нарушения, ранняя или преждевременная менопауза. А вот то, что мы можем получить дополнительно, при своевременном начале и то, что доказано исследованиями, это позитивное влияние на сердечно-сосудистую систему, когнитивные функции, метаболические проблемы, внешность.
При этом очень важно начать гормонотерапию вовремя: в период перименопаузы- обычно с 45 до 55 лет или в первые 5 (максимум 10) лет после прекращения менструации, но не позже 60 лет. Если начинать позже, можно получить негативный эффект: риск проявлений атеросклероза и деменции может повышаться. Но это не значит, что после 60 лет гормонотерапию нельзя продолжать. Ограничений по длительности терапии, если женщина начала ее вовремя, регулярно проходит необходимые исследования, посещает своего врача, нет. Есть случаи, когда МГТ применяют более 15 лет. Потому что при отмене, неприятные симптомы, например приливы, возвращаются. Есть данные, что они могут длиться до 20 лет (хотя в среднем, они длятся около 7 лет).
— Но ведь может быть так, что нет строгих медицинских показаний, а дефицит гормонов сильно меняет всю жизнь к худшему.
— Раньше в Федеральных клинических рекомендациях по менопаузе было показание «снижение качества жизни на фоне проявления дефицита эстрогенов». Сейчас его нет, но гинекологи предложили вернуть эту формулировку в комментарии. Если у пациентки в перименопаузе есть симптомы, которые доказано связаны с дефицитом эстрогенов, то назначать МГТ после полного обследования и отсутствии противопоказаний, воможно.
-Есть немало женщин, которые очень боятся гормонов..
-Истоки гормонофобии лежат в начале 2000 гг., когда появились первые результаты крупного американского исследования, в котором говорилось о том, что определенная комбинация гормонов повышает риск рака молочной железы (правда он был меньше, чем у женщин, которые курят). То есть фиксировались минимальные риски на фоне определенной комбинации гормонов. Таких гормонов в нашей стране нет, только в США. По препаратам, используемым в нашей стране данных рисков не выявлено. Но негативная информация тиражируется и помнится долго.
При назначении МГТ врач определяет все индивидуальные риски пациентки, связанные не только с раком груди, но и склонностью к венозным тромбозам,
Они повышаются, если есть предрасположенность, наследственность. Поэтому важно регулярно делать маммографию, проходить другие исследования, назначенные врачом.
-К сожалению, часто обычный гинеколог, не может ответить на все вопросы женщины в этот переходный период. Как ей помочь?
-На базе нашего отделения гинекологической эндокринологии в НМИЦ АГП им. Кулакова мы открываем первую в стране «Клинику менопаузы и антивозрастной медицины». Там за 1-2 дня можно будет пройти комплексное обследование и получить консультации всех необходимых специалистов: гинеколога- эндокринолога, уро-гинеколога, диетолога, специалиста по остеопорозу, по дисфункции тазового дна, психиатра. Очень важно обратиться туда вовремя, в идеале с 45 до 55 лет. Ведь все драматические изменения в организме женщины начинают происходить именно в перименопаузе, в поздней постменопаузе мы, по сути, боремся уже с последствиями: остеопорозом, метаболический синдром, сахарным диабетом и т.п.
Есть сайт менопауза.рф Там женщина может найти разнообразную достоверную информацию о пери- и постменопаузе, о тех процессах, которые происходят в организме женщины в эти периоды (о прибавке массы тела, рискам остеопороза, изменению кожи и т.п.).
Сметник Антонина Александровна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Минздрава РФ, президент Российского общества специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе.
