Где рождается изжога?
Неприятный симптом вызывает агрессивное воздействие на слизистую пищевода тех факторов, которые в норме с ним соприкасаться не должны. Прежде всего, это соляная кислота, вырабатываемая в желудке для переваривания пищи. Слизистая оболочка желудка к воздействию соляной кислоты приспособлена, в норме она её не повреждает. Пищевод другое дело, на нёё желудочный сок влияет как на пищу – повреждает и пытается растворить. Чем чаще желудочный сок выплескивается из желудка в пищевод, и чем дольше остаётся на стенках пищевода (например, когда мы принимаем горизонтальное положение во время сна), тем более серьезное повреждение вызывает, вплоть до появления эрозий и язв.
Если пищевод и желудок у вас имеют нормальное строение, то кислота на слизистую пищевода будет попадать изредка, в особых случаях. Например, после переедания, что нередко случается на отдыхе, когда и пища новая, и есть получается «до отвала». Особенно если на слизистую сверху сразу же действуют дополнительные повреждающие факторы – алкоголь, слишком острая, горячая или, наоборот, холодная пища. Или вы активно занялись споротом, бегаете и крутитесь на турнике, и кислота попадает в пищевод во время физических нагрузок. А может, что-то изменилось в организме, например, наступила беременность и плод отодвинул желудок с пищеводом наверх. Во всех этих случаях речь идёт о функциональной изжоге, то есть, как только уйдёт провоцирующий фактор, прекратятся и жалобы.
Тот самый рефлюкс
Другое дело, если изжога повторяется вновь и вновь, становясь серьезной жизненной проблемой. В этом случае речь идёт уже о болезни, в один голос говорят гастроэнтерологи. Той самой ГЭРБ, в дословной переводе означающей, что содержимое желудка выплёскивается в пищевод с завидным постоянством. Причём по сути ГЭРБ это лишь констатация факта – рефлюкс желудочного содержимого есть, а причинами его могут быть грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы, в результате чего часть желудка проникает в грудную полость или недостаточность кардии – слабость пищеводно-желудочного сфинктера, который должен смыкаться полностью и размыкаться лишь при глотании, а у страдающих от изжоги он зияет всегда.
Дополнительными факторами, усиливающими проявления заболевания, является врождённое или приобретённое нарушение моторики желудка, в результате чего пища застаивается в нём надолго, погрешности в диете: злоупотребление острой пищей, соленьями и маринадами, продуктами, способствующими повышенному газообразованию (куда входит и газировка, и многие свежие овощи и фрукты), алкоголем. Отрицательно влияет и курение, хотя, казалось бы, какое отношение табачный дым может иметь к слизистой желудка. А действие двойное – с одной стороны никотин воздействует на нервные окончания, усиливая секрецию соляной кислоты, с другой – табачные смолы, которые накапливаются в слюне и регулярно сглатываются, повышают кислотность.
При изжоге оптимальным является 4-х разовый приём пищи, с примерно одинаковыми периодами между ними, за исключением ночи. Но главное – не перегружать желудок пищей перед сном! Ведь если вы легли спать сразу, или через час после плотного ужина приняли горизонтальное положение, кислая желудочная смесь обязательно будет попадать в пищевод, раз за разом обжигая его стенки. страдающим ГЭРБ нужно ужинать не позже, чем за 2 часа до сна, а в идеале – за все 3. И ещё важно спать на кровати не горизонтально, а с приподнятой верхней половиной тела, причём угол должен составлять около 20 градусов!
Не страдаете ли вы ГЭРБ?
Для начала можно провести небольшой эксперимент – привести в норму рацион питания, ограничить или исключить вызывающие изжогу продукты (их не так много, самые частые провокаторы – кофе, алкоголь, шоколад, «плесневые» сыры, чёрный хлеб, газированные напитки), постараться не переедать, лучше разбить приём пищи, добавив четвёртый (второй завтрак или полдник), не есть 2 часа перед сном и спать с незначительно приподнятым головным концом. Если все эти меры привели к тому, что изжога больше не появляется, скорее всего, она не потребует приёма лекарств. Если же неприятные ощущения будут продолжаться – не затягивайте визит к гастроэнтерологу.
Обследование начнётся с гастроскопии – это исследование позволит выявить причину изжоги (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, совокупность этих факторов или более редкие эзофагоспазм и ахалазия кардии) и степень повреждения слизистой пищевода (от лёгкого воспаления – катарального эзофагита до серьезных изменений – эрозивного и язвенного эзофагита, требующих жёсткой диеты и 4-6 недельного курса лекарственной терапии). Кроме того, позволит вовремя выявить серьезное осложнение длительно протекающих эзофагитов – формирования так называемого пищевода Барретта.
Опасность по фамилии Барретт
Пищевод Барретта – предраковое изменение слизистой пищевода, при котором характерный для неё плоский многослойный эпителий сменяет цилиндрический, характерный для желудка. Такое замещение очень опасно, процесс относится к диспластическим, именно здесь нередко зарождаются атипичные клетки, дающие начало раку пищевода. Поэтому пациенты, у которых по данным гастроскопии и результатам биопсии выявлен пищевод Барретта, нуждаются в постоянной лекарственной терапии, регулярном проведении контрольных исследований желудка, но чаще всего им предлагают хирургическое лечение.
Поможет гастроскопия и выявить другие проблемы желудочно-кишечного тракта, например наличие ещё одного рефлюкса – дуодено-гастрального (заброса содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок), и как следствие избыточного скопления желчи в желудке. О том, какое отношение это имеет к пищеводу Барретта и лечению изжоги мы расскажем чуть позже, а пока несколько слов о самом лечении.
Лечение ГЭРБ состоит из трёх главных компонентов
Первый – препараты из группы блокаторов протонной помпы. Они блокируют поступление в желудочные клетки ионов водорода, в результате хлору не с кем вступать в соединение для образования соляной кислоты. Меньше кислоты – меньше изжога.
Второй – антациды местного обволакивающего действия, чаще всего в виде суспензий. Они нейтрализуют уже выделившуюся кислоту, а также обволакивают слизистую пищевода, успокаивая и защищая её.
Третий – препараты, улучшающие моторику желудка (прокинетики). Эти лекарства помогают ускорить эвакуацию пищи из желудка в кишечник, а чем меньше пища находится в желудке, тем меньше вырабатывается соляной кислоты. К счастью, эти лекарства не обладают серьезными побочными эффектами и редко доставляют неудобства, несмотря на то, что курс лечения при обострении эзофагита составляет от 2 до 6 недель.
Если дело не в кислоте
Но иногда даже такое лечение не помогает. Почему? Самое время вернуться к важности гастроскопии. Все дело в том, что примерно в 30% случаев причиной изжоги и эзофагита является не действие кислоты, а действие – желчи. В этом случае подключается ещё один рефлюкс – из двенадцатиперстной кишки, а там содержимое будет похлеще кислоты – это и агрессивная желчь, и не менее агрессивные ферменты поджелудочной железы, задача которых — переваривать всё и вся. Желчь забрасывается из луковицы двенадцатиперстной кишки в желудок, а из него, благодаря грыже или слабости кардии, попадает в пищевод, обжигая и разъедая его. Если у врача перед глазами результаты гастроскопии, он правильно оценит проблему и изменит терапию, добавив препараты, уменьшающие выработку желчи и препятствующие её забросу в желудок, например на основе уродезоскихолиевой кислоты. И это, наконец, позволит избавиться от надоевшей изжоги.
Ночной заброс
Отдельный штрих к портрету изжоги – так называемый «ночной заброс» желудочного и даже кишечного содержимого в пищевод. Это связано в активацией в ночное время вегетативной нервной системы (преподаватели в медицинских университетах любят повторять что ночь – это царство вагуса, самого мощного вегетативного нерва, ветви которого проходят через всё тело). Нередко проснувшийся среди ночи обнаруживает что у него сильно урчит живот или невольно потекли слюни изо рта. Так наша «вегетатика» проверяет работоспособность «системы». Увеличивается в этот момент и выработка кислого желудочного сока. Самое опасное, что пациент может при этом не ощущать изжоги, однако, ежедневное, хотя и кратковременное воздействие кислоты на слизистую пищевода может вызывать воспаление, эрозии, а со временем и кишечную метаплазию (пищевод Барретта). Для выявления ночного заброса раньше использовали суточную pH-метрию содержимого желудка – довольно трудоёмкое и неудобное для пациента исследование. Сегодня тактика изменилась: если врач при гастроскопии обнаруживает признаки воспаления в нижней трети пищевода, а пациент при этом не предъявляет жалоб на изжогу, скорее всего, речь идёт именно о ночном воздействии кислоты. Чтобы избежать опасных осложнений, лучше не есть перед сном, спать на высокой подушке и периодически (курсами) принимать на ночь антициды с профилактической целью.
Изжогу побеждает … скальпель
В последние годы в лечении хронической изжоги произошёл значительный прогресс, связанный с развитием эндоскопической хирургии. Прежде всего, это касается тех случаев ГЭРБ, когда её причиной является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Задача хирурга в этом случае – сделать пластику пищеводного отверстия диафрагмы таким образом, чтобы кардиальный отдел желудка больше не проникал в грудную полость. Для достижения результата применяются различные методики, от шовного укрепления ножек диафрагмы, до имплантации синтетических эндопротезов — специальных колец, сужающих патологически расширенный просвет пищеводного отверстия. Риски операции или осложнений невелики, а вот результат превосходит ожидания – по данным клинических наблюдений около 80% больных перестают жаловаться на изжогу и полностью отказываются от таблеток. И главное – они больше не должны придерживаться строгой диеты и временами могут позволить себе приятные излишества.
Народная медицина – за и против
Наши дедушки и бабушки, чтобы избавиться от изжоги, глотали по чайной ложке пищевой соды и даже потребляли внутрь жжёную серу от спичек. Задумка погасить кислую среду, и сделать её щелочной неплоха, но слишком примитивна – на уменьшение количества кислоты в желудке организм отвечает усилением её выработки, и жечь начинает с новой силой. Зато для ощелачивания среды можно с успехом использовать молоко – так делали наши предки, этот метод советуют и современные врачи. Выпить стакан молока лучше за час до сна, при этом желательно выбрать не «долгоиграющий» пастеризат, а «живое» молоко с небольшим сроком годности. Ещё один народный метод, ставший официальным – применение для смягчения и обволакивания слизистой пищевода различных натуральных масел, в частности облепихового.
Главные вопросы об изжоге
Сколько можно пить лекарства, снижающие кислотность? Не переваривается ли от этого хуже пища? И не приведёт ли их отмена к более сильной выработке кислоты в дальнейшем? Увы, терапия блокаторами протонной помпы чаще проводится курсами по несколько недель, при обострениях заболевания, а в тяжёлых случаях пациенты принимают лекарства годами. Благо, побочных эффектов у этих лекарств не так много. На пищеварении это не сказывается, главная задача кислоты в желудке – обеззаразить пищу, убив всех микробов. Сегодня это не так важно, а пищеварение успешно происходит в дальнейших отделах кишечника. Тем более что даже на фоне лекарств концентрация кислоты в желудочном соке будет вполне достаточной для переваривания пищи. А вот эффекта «рикошета» не наблюдается даже после отмены препаратов после многомесячного курса лечения. Продукция кислоты лишь вернётся к тому уровню, который был до начала лечения.
