Елена Сабельникова, доктор медицинских наук, заведующая отделением патологии кишечника Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.
Глютен, или клейковина – это обобщающий термин для группы белков, содержащихся в пшенице, ржи и некоторых других злаках. Для здорового человека эти вещества безопасны (а злаки – полезны), однако существуют заболевания, при которых глютен вызывает тяжелые побочные эффекты. Самое известное из них – целиакия. От этой болезни страдает каждый сотый, но в большинстве случаев симптомы слабо выражены, и поэтому человек может десятилетиями не подозревать о том, что у всех его проблем со здоровьем есть относительно простое решение.
Считается, что каждый номер журнала «Здоровье» просматривают более 2 миллионов человек. Это значит, что среди тех, кто может прочитать эту статью, 20 тысяч человек страдают от целиакии. Многие из них даже не подозревают об этом?
Да, именно так. Дело в том, что симптомы целиакии ярко выражены только у каждого седьмого больного. Если у человека постоянная диарея, потеря веса, отеки, снижение гемоглобина и синдром нарушенного всасывания, то практически любой врач сможет заподозрить целиакию и назначить необходимые анализы. К нам, в главное в стране отделение патологии кишечника, такие больные поступают редко, и в основном из дальних районов – из Чечни, Закавказья, где о болезни и слыхом не слыхивали. А мы обычно выявляем малосимптомную форму целиакии. Люди годами ходят по врачам, пока кто-нибудь наконец не догадается направить их в наш институт.
Как может проявляться малосимптомная форма целиакии?
Очень по-разному. Допустим, диарея, стул 1–2 раза в сутки, но большого объема – 0,5–1 л сразу. Вздутие, боль в животе, неспецифичные какие-то симптомы. Или могут быть проблемы, на первый взгляд не связанные с кишечником. Очень часто главный симптом – это низкий гемоглобин. По эпидемиологическим данным, у 20–60% больных анемией, которые наблюдаются у гематолога, имеется целиакия. А гематологи не в курсе. Мы пытались даже начать совместную работу, приехали со всеми данными, а они нам в лицо фактически рассмеялись и сказали:«Ну не может такого быть!»
Анемия связана с тем, что железо не всасывается в кишечнике?
Да, при целиакии поражается слизистая оболочка, происходит атрофия ворсинок, и это приводит к нарушению усвоения железа. И не только железа. Проявлением целиакии может быть, например, остеопороз. Нарушается всасывание кальция. Кишечник может быть поражен не весь, а, допустим, только тот отдел, где усваивается кальций. И тогда единственным проявлением может быть остеопороз. И понятно, что если его вдруг находят у молодой женщины в 30 лет, то начинают искать причину. Но кто догадается рассказать о том, что часто ломает кости, на приеме у гастроэнтеролога?
То есть клиническая картина зависит от того, какой именно отдел кишечника поврежден и, соответственно, какие вещества не усваиваются.
Целиакия повышает вероятность развития злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта более чем в 40 раз.
Да. Например, признаком целиакии может быть гиповитаминоз. Скажем, при недостатке витамина А – трещины в уголках рта, стоматит, выпадение волос, ломкость ногтей. Возможно нарушение всасывания белка, тогда на ногах появляются отеки, у женщин нарушается менструальный цикл. Кстати, при целиакии часто встречается бесплодие, невынашивание беременности. У нас была такая женщина. Она просто не могла забеременеть. Больше ее ничего не беспокоило. Ни диареи, ни вздутия, ничего. И надо сказать, ей попался грамотный гинеколог, порекомендовал сдать анализ на антитела, по которым диагностируется целиакия – они совершенно зашкаливали. Тогда женщина обратилась к нам, мы взяли биопсию и действительно обнаружили тотальную атрофию слизистой оболочки. Так что возможны случаи, когда атрофия очень сильная, а симптомов нет. Мы проводили исследование в сотрудничестве с центром планирования семьи, и выяснилось, что целиакия выявляется у 4% женщин, которые не могут забеременеть. Двое из них у нас уже благополучно родили.
Каковы механизмы целиакии? Чем она отличается от других заболеваний, при которых противопоказан глютен?
Целиакия – это аутоиммунное заболевание. Когда человек принимает пищу, содержащую глютен, то один из компонентов глютена (он называется глиадин, у больных людей распознается антиген-презентирующими клетками кишечника) ошибочно воспринимается как угроза, и в ответ запускается мощная воспалительная реакция. Выделяются цитокины, которые разрушают слизистую оболочку кишечника. Образуются антитела к глиадину. И, что еще хуже, в ходе этой воспалительной реакции образуются антитела и к собственным белкам организма, например, к тканевой трансглютаминазе – это фермент, который у нас присутствует во всех клетках. Не только в кишечнике, где он участвует в расщеплении глютена и поэтому «подвернулся под руку» иммунным клеткам, но и в коже, и в нервных клетках. Еще антитела к некоторым белкам гладких мышц. Организм, взбудораженный присутствием глиадина, начинает атаковать сам себя. Целиакия – это наиболее сложная, системная реакция на глютен. Еще бывает просто аллергическая реакция на злаки, такая же, как все пищевые аллергии. Другая возможная проблема – ферментативная недостаточность: не хватает ферментов, в норме расщепляющих глютен. На самом деле, конечно, и у целиакии выделяют разные формы и обсуждают разные механизмы. За рубежом сейчас как раз разрабатывают новую классификацию для всех многочисленных состояний, при которых противопоказан глютен.
А лечение во всех случаях одно – безглютеновая диета?
Возможен ли хлеб без глютена?
Существуют проекты по созданию генетически модифицированной пшеницы, не содержащей глютена, но пока что ни одно такое растение не прошло необходимых испытаний. Создать пшеницу без глютена сложно, так как это важный запасающий белок для злаков. Кроме того, из нее невозможно будет выпекать пышный хлеб.
Да, главное в лечении – диета. В случае с целиакией, если глютен не поступает с пищей и больше не провоцирует эти воспалительные реакции, за 3–5 лет слизистая оболочка кишечника восстанавливается, у человека все в порядке. И в общем-то сразу после того, как мы ставим диагноз и исключаем глютен, человек начинает гораздо лучше себя чувствовать. У нас был пациент с неспецифическими симптомами, которому только в 75 лет поставили диагноз. И он буквально бегал по комнате и кричал: «Я себя в 20 лет так хорошо не чувствовал, как сейчас! Да я теперь могу есть чеснок, я его люблю, а я никогда себе не мог позволить есть чеснок!». Он, естественно, глютена не содержит, но если у человека понос, какой уж там чеснок. Всю жизнь. А он, оказывается, любил, но не мог себе позволить ни чеснок, ни рыбу соленую, хотя все этобольным целиакией можно, если нет каких-то сопутствующих заболеваний.Но диета помогает, если полностью, на 100% исключить глютен. На Западе производители обязаны писать на упаковках всех продуктов, содержат ли они глютен, а у нас, к сожалению, нет. Заболевание почему-то все еще считается слишком редким.
Какое еще возможно лечение, помимо диеты?
Можно ли вмешиваться в сами механизмы патогенеза целиакии? Грубо говоря, вылечить человека, чтобы он мог спокойно употреблять в пищу глютен, как обычные люди?
Такие исследования, конечно, ведутся. Один подход – это разработка ферментативных препаратов, которые бы уничтожали глютен еще до того, как он успеет причинить вред. Второй подход – лекарства, которые делают более плотными межклеточные контакты в эпителии и таким образом препятствуют усвоению глютена. Пробуют разработать антитела, способные предотвратить развитие этой иммунной реакции. Блокаторы тканевой трансглютаминазы, которые бы мешали ей связываться с глютеном. Но все это до сих пор на стадии лабораторных разработок. В лучшем случае – ранние фазы клинических испытаний. А в клинике пока что самое главное – это соблюдение безглютеновой диеты.
А сами пациенты старательно ее соблюдают? Не приходится преодолевать их сопротивление?
По-разному. Часто бывает, что человек считает, что он поправился, и, значит, теперь ему снова все можно. А иногда случается, что и какой-нибудь участковый терапевт говорит: «Ну что, начинайте понемножку хлебушек кушать». Или как у нас одна бабушка сказала: «Я просвирку только кушаю в церкви». Ей священник сказал, что это полезно, Бог неполезного не даст. И вот она пришла на контрольный прием – и снова зашкаливает уровень аутоиммунных антител в крови. На самом деле человека, которому поставили диагноз «целиакия», следовало бы отправлять на консультацию к психологу, чтобы ему объяснили, что он действительно должен теперь пожизненно соблюдать диету, помогли осознать, почему это важно. В некоторых странах так и делается.
Диагноз «целиакия» ставится на основании антител в крови?
Не совсем. Серологический анализ крови позволяет заподозрить целиакию или контролировать процесс лечения, если диагноз уже установлен. Но главное в диагностике – биопсия. Это золотой стандарт. Правда, важно, чтобы был грамотный морфолог, правильно сделан срез, тут очень много тонкостей, которые нужно знать.
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии бесплатно обслуживает москвичей, если у них есть направление из поликлиники. Для иногородних, к сожалению, обслуживание платное, поскольку организация находится не в федеральном, а в городском подчинении.
Возможна ли генетическая диагностика целиакии?
Какого-то одного «гена целиакии» не существует. Известны два аллеля –dq2 и dq8,
задействованные в иммунном ответе на глиадин, и у всех больных обязательно выявляется либо один, либо второй. Однако эти же аллели присутствуют и у 60% здоровых людей. Так что поставить диагноз по ним невозможно. Но зато его можно исключить: если у человека нет ни dq2, ни dq8, значит, это точно не целиакия.
Сталкиваетесь ли вы с попытками самодиагностики целиакии?
Да. У нас, врачей, которые лечат целиакию, две главные проблемы. С одной стороны, государство недооценивает важность этого заболевания, не поддерживает программы всеобщего скрининга, не стимулирует производство продуктов без глютена. А наша вторая основная проблема – это Интернет, к сожалению. Если раньше вообще никто не знал про это заболевание, то сейчас все знают. Ну как «знают»? Начитаются всего, «у меня что-то где-то болит», начинают соблюдать диету. И вот человек ее соблюдает (кто два месяца, кто три, кто год), а ему вроде как-то не лучше. Приезжает и говорит: «Скажите, у меня есть целиакия или нет?» А здесь же важно, что целиакия – это такое заболевание, которое проходит на диете. Вы берете биопсию, а там норма. Значит, надо устраивать провокацию. Человек должен месяц есть хлеб, чтобы у него все вернулось снова, если это целиакия. Многие, естественно, не хотят этого делать. Хорошо, если можно с помощью генетического анализа исключить целиакию, а если нет, то человек так и живет с неустановленным диагнозом. Поэтому я всегда говорю: прежде чем назначать лечение, обязательно сходите к врачу. Обязательно сделайте гастроскопию с биопсией двенадцатиперстной кишки, это обычная процедура, делается рутинным эндоскопом. Взяли биопсию – соблюдайте после этого диету. А лучше приезжайте с результатами биопсии к нам. Может быть, вам никакая диета вовсе не нужна.
