Наш собеседник: НИКОЛАЙ КОНОВАЛОВ, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко РАМН, член правления Российской ассоциации хирургов-вертебрологов.
Боль в спине рано или поздно настигнет каждого? Проблемы с позвоночником связаны, скорее, с генетической предрасположенностью или неправильным образом жизни?
Несомненно, заболевания позвоночника имеют смешанную природу. Они отчасти обусловлены генетической предрасположенностью: это слабость связочного аппарата, слабость соединительной ткани, преждевременное разрушение межпозвонковых дисков. А также, конечно, связаны с образом жизни человека. Говоря о позвоночнике, стоит отметить, что у любого человека уже с 20–25 лет начинают развиваться дегенеративные заболевания, что в народе называется «остеохондроз». Практически у каждого. В первую очередь эти заболевания связаны с перегрузкой межпозвонковых дисков, особенно в нижнепоясничном и шейном отделах. В процессе жизни они не выдерживают ту бытовую нагрузку, которую человек испытывает (ну, не только бытовую, спортивную), и начинают смещаться со своих мест.
Какие болезни позвоночника наиболее распространены?
Молодые люди чаще всего сталкиваются с диагнозом «грыжа межпозвонкового диска». Этот диск состоит из плотного внешнего кольца и мягкой желеобразной сердцевины. Оболочка может деформироваться или разрываться, и тогда сердцевина выпячивается и давит на окружающие структуры. В частности, грыжа может сдавливать нервное окончание и вызывать болевые ощущения, причем не только в спине, но и в руках или ногах. Это требует соответствующего лечения. А пожилые люди в большинстве случаев сталкиваются с диагнозом «стеноз позвоночного канала», его сужение. С возрастом, за счет попытки позвоночника сохранять стабильность, происходит разрастание межпозвонковых суставов, которые вместе с межпозвонковым диском формируют позвоночный столб и позвоночный канал. И если происходит увеличение межпозвонковых суставов, образование костных выростов – остеофитов, гипертрофия связок, то позвоночный канал может сужаться. В результате возникает вторая важная проблема в позвоночнике – стеноз позвоночного канала. Он проявляется как сдавление структур, находящихся внутри позвоночного канала. Это довольно стандартная ситуация для людей второй половины жизни. Мы в последнее время проводим очень много операций по стенозу позвоночного канала на поясничном и шейном уровнях. С хорошими результатами. Многим пожилым людям, у которых были проблемы при ходьбе, которые не могли пройти больше ста метров, мы возвращаем способность ходить.
Пара вопросов о грыже межпозвонковых дисков. У нас в глянцевых журналах существует устойчивый миф о том, что ее вызывает хождение на каблуках.
Это неправильно. В общем-то, хождение на каблуках действительно меняет ортопедическую структуру походки, но все же я никогда не встречал такой закономерности, чтобы от высоты каблуков и продолжительности их ношения зависело ухудшение состояния позвоночника. В основном, наоборот, на высоких каблуках ходят грациозные девушки, и частота заболеваний позвоночника у них меньше. Грыжа диска чаще возникает у людей с повышенным весом, которые не следят за собой, не занимаются спортом. Хотя эта болезнь может случиться с человеком любого возраста, любого пола и любого характера занятий.
Верно ли, что в большинстве случаев грыжу можно вылечить консервативными методами, не прибегая к операции?
В большинстве случаев, несомненно, лечение начинается с консервативной терапии. Она должна продолжаться в течение месяца-полутора, и только если она неэффективна, можно рассматривать вопрос об удалении грыжи диска. Но это верно, если у человека нет острых нарушений функции тазовых органов, если нет грубых нарушений движения. Если вдруг на фоне выпадения грыжи диска возникло нарушение движения, допустим, в руке, либо в ноге, то, несомненно, нужно проводить операцию. Потому что здесь операция связана со спасением функции руки.
Каким образом человек может снизить вероятность развития дегенеративных заболеваний позвоночника?
Большое значение имеет физическая активность. Когда вы занимаетесь вытяжением позвоночника, укреплением мышц, которые находятся вокруг него – это паравертебральные мышцы, мышцы пресса, косые мышцы живота – за счет этого вы создаете хороший мышечный каркас, который разгружает межпозвонковые диски. И, соответственно, процесс дегенеративных изменений и процесс старения замедляется. Если вы даже с самого раннего периода, пока еще нет никаких проявлений болезней позвоночника, будете заниматься укрепляющими упражнениями, прежде всего гимнастикой, которая направлена специально на укрепление мышц позвоночника, то дегенеративный процесс будет замедлен. И меньше будет шансов, что придется обращаться к врачам.
А еще нужно следить за осанкой?
Абсолютно верно. Правильная биомеханика позвоночника, когда у человека хорошая осанка, означает физиологичное распределение нагрузки на все межпозвонковые диски. А значит, медленнее происходит процесс их старения и дегенеративного изменения. Поэтому правильное положение тела действительно в какой-то степени предотвращает развитие заболеваний позвоночника.
Иногда рекламируются специальные корсеты для поддержания осанки. Имеет смысл их покупать?
Если у вас нет каких-то показаний врача к применению корректирующего кортеза или ортеза, носить их не нужно. Вместо этого стоит заниматься гимнастикой и укреплять собственные мышцы, чтобы они сами удерживали плечи в правильном положении. Ношение поддерживающих корсетов только атрофирует ваши мышцы. Когда вы будете снимать корсет, позвоночник уже будет обрушиваться, потому что он будет все время рассчитывать на поддерживающий ортез.
Нарушения позвоночника – это не только дегенеративные заболевания, но и травмы. Каковы их самые распространенные причины?
Самая распространенная причина травм позвоночника – это автоаварии, травмы на дорогах. Повреждения получают как люди, находящиеся в автомобилях, так и люди, которые пешком ходят. Еще падения с высоты и прыжки в воду, особенно весной или в начале лета, когда человек ныряет в незнакомой местности, а дно находится неглубоко. Он головой врезается в дно, и называется это «перелом ныряльщика».
А какие травмы угрожают человеку в автомобиле?
Очень распространена хлыстообразная травма шейного отдела позвоночника, которая возникает при столкновении или даже при резком торможении, когда человек едет непристегнутым, особенно при отсутствии подголовника в автомобиле. Также часто происходят переломы позвоночника в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. Прогноз может быть разным. Бывает травма неосложненная, когда ломаются только тела позвонков, нет повреждения спинного мозга. Она может и не требовать операции. В некоторых случаях можно через кожу, с помощью специальной иголочки, вводить цемент в пораженный позвонок, напрямую укрепляя его. Эта процедура делается под местной анестезией, требует 1–2 дней пребывания в госпитале и эффективна при многих травмах. А если травма серьезнее, то необходимо прибегать уже к реконструкции позвоночного столба, это более сложные операции. Но хуже всего, если при травме задеваются нервные структуры. При повреждении шейного отдела позвоночника травма может быть довольно грубой, вплоть до полной утраты подвижности рук и ног.
Если произошел перелом позвоночника, то это означает пожизненный паралич всех отделов ниже места травмы?
Если у вас было анатомическое повреждение спинного мозга, то это действительно так. Восстановление функции спинного мозга теоретически возможно, но вся работа до сих пор на уровне исследований, а не клинической практики. Ведется активный научный поиск, разрабатывается много направлений, в том числе различных клеточных технологий. Но точных доказательств того, что можно восстанавливать спинной мозг, в мире еще не существует. Нет ни одной официальной технологии ни в России, ни за рубежом.
Допустим, у человека не было серьезной травмы, а просто болит спина. Это может быть даже не связано с позвоночником. Что ему делать?
Несомненно, боль в спине может быть обусловлена рядом причин. Самые распространенные – это поражение межпозвонкового диска, поражение межпозвонковых суставов или спазмирование мышц. Вот если вы испытываете боль справа и слева от позвоночника на грудном уровне, то чаще всего это миофасциальные блоки грудных мышц. Но важно помнить, что болевой синдром также может быть обусловлен и другими грозными заболеваниями, такими как воспаление тел позвонков, воспаление дисков и, конечно, не дай бог, опухоли тел позвонков, которые, несомненно, требуют очень ранней диагностики. Поэтому при любой боли в спине или в конечностях, если предполагается, что она обусловлена позвоночником, лучше всего провести магнитно-резонансную томографию мощностью 1,5 тесла. Современный магнитно-резонансный томограф позволяет точно продиагностировать и выявить причины боли, будь это дегенеративное заболевание, опухоль, травма позвоночника или воспаление. Очень важно дифференцировать, потому что лечение, которое проводится при дегенеративных заболеваниях, строго противопоказано, если у человека есть опухоль позвоночника или спинного мозга.
Какому врачу потом приносить результаты этого исследования?
Заболеваниями позвоночника занимается ряд специалистов. В первую очередь нейрохирурги, которые специализируются на заболеваниях позвоночника. Во-вторых, ортопеды. Но они пришли из травматологии, поэтому сфера профессиональных интересов немного отличается. Допустим, если мы, нейрохирурги, оперируем опухоли спинного мозга, то ортопеды этим не занимаются. А вот идиопатические врожденные сколиозы позвоночника оперируют только в ортопедических клиниках. При распространенных травмах и дегенеративных заболеваниях позвоночника проводить операцию может и нейрохирург, и ортопед. В последние годы произошло объединение этих дисциплин, появилось понятие «вертебролог» (от латинского vertebra – «позвоночник»). Эта специальность не зарегистрирована официально, потому что вопрос объединения дисциплин довольно сложный и связан с большим количеством новых разрешающих документов, и в общем-то нет такой необходимости. Но есть ассоциация вертебрологов России, членом правления которой я являюсь, которая объединяет ортопедов и нейрохирургов, занимающихся заболеваниями позвоночника и спинного мозга. И уже вот сейчас в Саратове будет проводиться пятый по счету съезд вертебрологов, где совместно обсуждаются эти вопросы. Важно, чтобы люди, занимающиеся одной проблемой, могли встретиться и обсудить новые направления, мы могли перенять опыт у наших коллег из ортопедии, они могли перенять опыт нейрохирургов, это поддерживает хорошее общение и улучшает качество лечения.
Помимо вертебрологов нарушениями позвоночника занимаются мануальные терапевты, которые «вправляют позвонки». Стоит ли к ним обращаться?
Это вполне признанное направление. Помимо мануальных терапевтов есть остеопаты, и мы к ним направляем много людей, которым не нужна операция на позвоночнике, чьи проблемы можно вылечить проще. Но, несомненно, человек, который занимается мануальной терапией или остеопатией, должен быть в первую очередь грамотным специалистом. Он должен посмотреть снимки магнитно-резонансной томографии, оценить клиническую картину, а не делать всем подряд одно и то же.
Если остеопат не просит показать результаты МРТ, нужно сразу от него уходить?
К сожалению, большинство массажистов, остеопатов, мануальных специалистов ничего не спрашивают, не проводят обследований. Иногда их действия все равно идут на пользу. Но если боль сохраняется долгое время, не проходит, то, конечно, может быть какая-то скрытая патология, особенно при мануальной терапии шейного отдела позвоночника есть риск ухудшения. Конечно, лучше сначала пройти обследование, а потом уже делать какие-то манипуляции.
А если речь идет о каком-то серьезном вмешательстве, то как человеку правильно выбрать клинику?
В первую очередь надо смотреть на опыт работы хирургов, на количество операций, которые клиника проводит. Когда вам говорят, что операция нужного типа делается раз в неделю – это мало. Лучше искать клинику, где она делается ежедневно. Нужно, чтобы процесс был поставлен на поток и все действия были доведены до автоматизма. Именно тогда врачу открываются такие грани, о которых хирург с меньшим опытом может даже не подозревать.
