Наш собеседник Сергей Эдуардович Аветисов,академик Российской академиии наук,научный руководитель ФГБНУ «Научно -исследовательский институт глазных болезней» зав. кафедрой глазных болезней Первого московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова
Сергей Эдуардович, каковы современные методы коррекции близорукости?
Начнём с того, что близорукость слабой степени (до –1,5) может не требовать какой-либо постоянной коррекции, исключая профессии, при которых необходимо детальное зрение вдаль.
В наш век цифровизации необходимость работы на близком расстоянии значительно возросла. И такая близорукость – это зрительная установка, которая позволяет без напряжения работать и учиться.
Когда степень близорукости выше, то есть значительно снижена острота зрения вдаль, необходимо решать вопрос о коррекции.
При этом нужно вспомнить давно принятый в медицине термин «методы выбора». Это значит, что существует несколько решений, у каждого из которых есть преимущества и недостатки, и выбор должен быть индивидуальным. К сожалению, порой продвижение какого-то одного метода бывает настолько «назойливым», что заставляет думать, что он единственный, безальтернативный и самый лучший. На самом деле это не так.
Близорукость можно корригировать очками, контактными линзами и с помощью различных по своей направленности хирургических вмешательств.
Преимущества очков – в простоте и доступности. Кроме того, это единственный метод, где полноценно реализован принцип мультифокальности: линза объединяет несколько условных оптических центров, что позволяет выбирать, на каком расстоянии рассматривать объект в настоящий момент.
У пациентов, в том числе с близорукостью, часто возникает необходимость хорошего зрения на разных расстояниях, это может потребовать различную силу корригирующей линзы – например, так называемая прогрессивная оптика позволяет эффективно эту проблему решить. Кроме того, есть мультифокальные очки с периферическим дефокусом, с помощью которых одновременно обеспечивается фокусировка лучей света в центральной и периферической зонах сетчатки. Они могут использоваться для профилактики прогрессирования близорукости, в основном у детей.
Основное медицинское ограничение в назначении очков – так называемая анизометропия, то есть выраженная разница в степени рефракции между глазами.
А если не нужна мультифокальная оптика и не хочется носить очки?
Методом выбора являются современные высококачественные контактные линзы. Оптимальный режим ношения – ежедневная замена. Благодаря доступности и улучшению качества контактные линзы сегодня носят миллионы. Сравнительно недавно одну пару контактных линз пациенты использовали в течение длительного периода (иногда до полугода). Такой режим не исключал «загрязнения» линз, что приводило к осложнениям. Оптимальный современный вариант контактной коррекции в большинстве случаев – линзы плановой замены.
Надёжная профилактика инфекционных осложнений – соблюдение режима ношения и использование специальных мультифункциональных растворов для ухода за контактными линзами. При этом нужно иметь в виду возможность осложнений, связанных с определённым нарушением питания роговицы на фоне ношения контактных линз. В норме основными источниками питания роговицы являются кислород воздуха, слеза и внутриглазная жидкость. При ношении линз может уменьшаться проникновение кислорода. Поэтому одно из направлений совершенствования контактных линз связано с разработкой материалов с высокой кислородопроницаемостью.
Но даже при выборе самых качественных линз нужно исключить длительный сон в линзах – закрытые веки могут усугублять кислородное «голодание» роговицы.
Другие проблемы, которые могут проявляться при ношении линз, связаны с потенциальными нарушениями слёзной плёнки – неотъемлемым слоем роговицы. Нарушения этой плёнки, обусловленные некорректным «прилеганием» линзы к роговице, могут быть причиной непереносимости контактных линз.
При этом нужно иметь в виду, что нарушения слезопродукции (один из вариантов синдрома сухого глаза) могут вызывать и другие факторы – работа за компьютером, загрязнённость окружающей среды, запылённость, кондиционирование воздуха. Решение вопроса – квалифицированный подбор контактных линз, использование специальных тестов для оценки состояния слёзной плёнки и при необходимости назначение специальных капель (так называемых слёзозаменителей).
В целом следует отметить необходимость врачебного контроля при длительном ношении контактных линз даже при отсутствии субъективных симптомов. Так, при осмотре с помощью специальных приборов можно выявить признаки кислородного «голодания» роговицы, которые часто проявляются в появлении на периферии роговицы микрососудов (сосудистый паннус). При наличии таких признаков непереносимости рекомендуется переходить на другой тип контактных линз или изменять режим ношения.
Молодые люди часто выбирают лазерную коррекцию, чтобы решить проблему со зрением раз и навсегда…
Хирургические операции – один из методов коррекции различных нарушений рефракции.
Первые кераторефракционные, то есть изменяющие оптическую силу роговицы, операции массово выполнялись в 70–80-е годы прошлого столетия. Операция радиальной кератотомии была простой и доступной, но имела ряд недостатков, главным из которых была сложность дозирования эффекта и индивидуальный характер результата. На смену радиальной кератотомии пришёл более технологичный метод – эксимер-лазерная коррекция. Преимущества – в точном дозировании в соответствии с расчётами. Как правило, прогноз полностью совпадает с послеоперационным эффектом. И если абстрагироваться от названий, которые используют в рекламе, на сегодняшний день существует три основных подхода.
Первый – когда удаляется передний поверхностный слой роговицы (так называемая абляция) и формируется новая кривизна. В этом случае могут возникать проблемы с заживлением, субъективный дискомфорт. Другая методика – когда из поверхностных слоёв роговицы формируется лоскут, он откидывается, производится лазерная абляция, то есть удаление определённого слоя роговицы с формированием кривизны, и лоскут укладывается на прежнее место. При этом поверхность роговицы остаётся условно интактной (нетронутой).
Ещё один подход стал возможным благодаря внедрению фемтосекундного лазера, который обеспечивает возможность манипуляций в определённых слоях роговицы, изменяя её конфигурацию и рефракцию. Элемент роботизации при применении лазерных технологий позволяет свести к минимуму возможные ошибки, связанные с человеческим фактором.
Значит ли это, что лазерная коррекция подходит всем?
Не всегда. Есть ситуации, когда лазерные методы неприменимы.
Существенное значение имеют степень близорукости и исходная толщина роговицы. Чем выше степень близорукости, тем больше объём
ткани, который нужно удалить во время операции. Предварительное обследование может показать, что остаточная толщина роговицы будет слишком маленькой и тогда роговица может оказаться неустойчивой в плане сохранения своей формы.
В этих случаях, если говорить о хирургической коррекции, возможен вариант интраокулярной хирургии: удаление собственного хрусталика и имплантация искусственной линзы или имплантация дополнительной искусственной линзы.
Если говорить в целом о возможностях коррекции нарушений рефракции, то важно учитывать преимущества и недостатки каждого метода в каждом конкретном случае. Кроме этого следует учитывать известный в медицине принцип выбора метода лечения– от простого к сложному.
Осложняет ли выбор метода наличие астигматизма?
Астигматизм – это неравномерное преломление лучей по определённым оптическим меридианам. В норме у каждого человека есть так называемый физиологический астигматизм. Один меридиан роговицы (обычно вертикальный) преломляет лучи чуть сильнее, чем горизонтальный. Эта величина, которая не превышает 0,75–1,0 диоптрии. Всё, что выше, – астигматизм, который причисляют к аномалиям рефракции и который может влиять на остроту зрения.
Корригировать астигматизм можно с помощью лазерной коррекции, торических линз и просто очков (в том числе и с прогрессивной оптикой). Самостоятельное определение наличия астигматизма затруднительно: можно ориентироваться, например, на разницу в контрастности горизонтальных и вертикальных линий.
А с дальнозоркостью всё так же просто?
Люди начинают хуже видеть сначала вблизи, а потом и вдаль. Пациенты удивляются, откуда появилась дальнозоркость. А она не появилась, а проявилась. За счёт постоянного напряжения аккомодации она некоторое время полностью компенсирована, но возможности аккомодации не безграничны. Лучший метод коррекции при дальнозоркости – прогрессивная очковая оптика. Возможности лазерной коррекции ограничены 3–4 диоптриями. В других случаях можно рассматривать вопрос об интраокулярных вмешательствах.
Дальнозоркость – большая проблема для детей. Из-за постоянного напряжения мышц для компенсации дальнозоркости у детей часто возникает сходящееся косоглазие. А когда глаз начинает косить, он выключается из работы и его развитие тормозится. Поэтому ношение очков в этом случае обязательно. Это элемент лечения, особенно у детей до 5 лет.
Причины возникновения косоглазия у взрослых отличны от детей. Оно может развиваться из-за патологии щитовидной железы или травмы. Часто это только чисто косметическая проблема.
При этом есть определённый тип пациентов, обычно это женщины молодого возраста, которые, долго и пристально смотря на себя в зеркало, «обнаруживают» косоглазие, которое якобы мешает. Есть определённые схемы расчёта операции.
Но когда косоглазие минимально и непостоянно, сделать это трудно.
Что помогает сохранить зрение? И существует ли пресловутый компьютерный синдром?
Я не верю в серьёзный вред излучения от экранов компьютера. Фирмы-производители борются за то, чтобы оно было минимальным. Кроме того, есть специальные очки.
Другое дело, что это элемент работы на близком расстоянии, часто очень длительной и беспрерывной, что несомненно может навредить. Мало того, что это серьёзная нагрузка, так ещё компьютер находится в закрытом помещении. А одним из эффективных методов профилактики прогрессирования близорукости является пребывание на свежем воздухе. Поэтому для работающих за компьютером очень важно делать перерывы, подходить к окну, смотреть вдаль.
Небольшое расстояние до экрана требует постоянного напряжения и может привести к спазму аккомодации, когда мышца, которая должна работать только вблизи, а вдаль – расслабляться, находится в постоянном напряжении.
Это непосильная нагрузка не только для глаз, может появиться сильная головная боль, серьёзно ухудшиться самочувствие.
Решение вопроса – закапывание медикаментов, которые улучшают кровоснабжение этой мышцы. И, конечно, правильное чередование работы и отдыха. Неслучайно когда-то была популярна производственная гимнастика.
Так же стоит вспомнить и гимнастику для глаз профессора Эдуарда Сергеевича Аветисова.
