Частично причина этого в том, что инсульт многолик. По классификации, принятой в нашей стране, насчитывается пять его категорий. Основные вопросы профилактики различных вариантов инсульта обсудили специалисты Уральского государственного медицинского университета.
По словам к. м. н., доцента кафедры факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии Вадима Грачёва, есть атеросклеротическое поражение крупных артерий, болезнь малых артерий, или лакунарный инсульт, кардиоэмболический инсульт, который развивается на фоне фибрилляции предсердий, инсульты, связанные с редкими причинами – например, с тромбофилиями, с опухолями, с незаращением овального окна, и так называемые криптогенные инсульты, когда причина возникновения не понятна.
В каждом случае нужно искать алгоритм лечения, использовать разные препараты. Это прежде всего антикоагулянты, антитромбоцитарные препараты и гиполипидемическая терапия, цель которой – снизить в крови концентрацию липопротеидов низкой плотности, которые принимают самое активное участие в формировании атеросклеротических бляшек, являясь триггером не только большинства сердечно-сосудистых заболеваний, но и инсультов с поражением крупных артерий, – отметил Вадим Грачёв.
Профессор, д. м. н., заведующая кафедрой факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии Ольга Смоленская добавила: «Гиполипидемическая терапия с использованием статинов необходима, потому что эти препараты кроме прямого гиполипидемического действия великолепно нормализуют функцию эндотелия, что очень важно при инсульте, лакунарном инфаркте, болезни мелких артерий. Когда нормализуются функции эндотелия, снижается риск возникновения спазма сосудов. Эффект этот дозозависимый, и нужно помнить, что есть максимальная доза статинов и есть максимально переносимая доза. Только на максимальных дозах статинов длительно вести больных не очень правильно, потому что они могут вызвать побочные эффекты». (Прим. ред.: Эндотелий – это однослойный пласт клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных сосудов. Клетки эндотелия выполняют множество функций сосудистой системы, в том числе сужение и расширение сосудов.)
Ольга Смоленская также напомнила о важности коррекции сахарного диабета с целью профилактики развития атеросклероза и повторных инсультов.
«При диабете всегда всё плохо: и с сердцем плохо, и с почками плохо, и с ногами. Лечить диабетиков трудно. Диабет считается эквивалентом ишемической болезни сердца. Если к такому больному подойти с позиций кардиолога, то лечение атеросклероза при сахарном диабете 2-го типа обязательно. Применяются статины, необходима коррекция углеводного обмена. В последние годы появились противодиабетические препараты, которые положительно влияют на состояние сердечно-сосудистой системы. На фоне лечения этими препаратами снижается сердечно-сосудистая смертность, то есть они благоприятно влияют на больных с сахарным диабетом и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Они уменьшают инсулинорезистентность», – подчеркнула профессор.
Вадим Гусев, заведующий неврологическим отделением ГАУЗ СО ЦГКБ 23 г. Екатеринбург, к. м. н., доцент кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, подчеркнул: неврологи обращают особое внимание на вторичную профилактику инсультов.
«Обычно мы с первичной профилактикой не сталкиваемся, к нам не приходят пациенты с будущим инсультом. «Скажите у меня через год будет инсульт? Что делать?» Так не бывает. Все наши пациенты после инсульта относятся к категории очень высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний. Польза применения гиполипидемической терапии с помощью других препаратов (фибратов, никотиновой кислоты и антиоксидантов) для профилактики инсульта не доказана. Не следует рекомендовать обязательную агрессивную политику снижения холестерина, хотя в любом случае мы это назначаем абсолютно всем. Достаточно расширен перечень гиполипидемических препаратов, потому что при очень высоком риске сердечно-сосудистых катастроф мы должны любой ценой достигать целевых цифр содержания холестерина липопротеидов низкой плотности. Не позднее первых трёх дней от эпизода ишемического инсульта вместе с антитромботической терапией», – сообщил невролог.
Специалисты отметили, что во всех рекомендациях с целью профилактики любого инсульта, в том числе вторичного, есть коррекция образа жизни.
«Мы пациенту говорим, что нужно правильно питаться, больше двигаться. Он соглашается. А вот бросить курить отказывается. В то время как курение – самый серьёзный фактор риска после возраста. Риск инсульта повышается в 7 с лишним раз у людей, которые курят. Самая неприятная вещь в табачном дыме – это смолы. Они обладают и канцерогенным эффектом, и провоспалительным действием, нарушающим функции эндотелия. Это ускоряет развитие атеросклероза и всех связанных с ним проблем. С помощью теста Фагерстрема на определение никотиновой зависимости можно понять, есть ли шанс у человека отказаться от курения самостоятельно. Если нет, мы можем использовать никотинзаместительную терапию, психотерапевтические методики или продукты с пониженным риском. Понятно, что правильная позиция – полный отказ от курения, но если человек совсем не может от него отказаться, он может использовать продукты с пониженным риском. О системах нагревания табака дискуссия идёт давно, мнения неоднозначные, но понятно то, что концентрация именно смол, продуктов горения, в этом случае меньше, чем выделяется при курении сигарет. Врачи могут долго настаивать на том, чтобы человек прекратил курить, а он никогда не прекратит.А можно снизить риск за счёт использования альтернативных способов доставки никотина. Есть работы, подтверждающие, что у людей, использующих такие устройства, риск инсульта не увеличивается», – рассказал Вадим Грачёв.
Вадим Грачёв также добавил: «Американская коллегия кардиологов в настоящее время рекомендует обсуждение использования продукта с пониженным вредом, если человек не готов прямо сейчас отказаться от курения. В этом случае важно сказать пациенту, что комбинировать нагревательные системы и обычные сигареты категорически нельзя, толку не будет никакого – будет даже хуже. FDA 7 июля 2020 года приняло решение, что электронная система нагревания табака соответствует критериям продукции с пониженным вредом. Пользоваться нам этим или не пользоваться – собственная позиция каждого врача. Но если человек совсем от курения не отказывается, то лучше, чтобы он перешёл на что-то менее вредное. При этом не следует прекращать попытки стимулировать пациента на полный отказ от курения».
Врачи также рассказали, что большое количество исследований показало, что когнитивные улучшения не происходят при употреблении кофеина, витаминов группы В. При этом улучшение когнитивных функций отмечено у никотина.
«Никотин с точки зрения невролога и ноотропной терапии – это такой когнитивный усилитель, который работает и у пациентов, у которых снижены когнитивные функции в результате болезни, и у здоровых людей. Никотин как ноотроп работает просто замечательно. Но не обязательно это должен быть никотин, полученный в результате курения», – полагает Вадим Гусев.
С ним согласилась профессор Ольга Смоленская. Она отметила, что помимо улучшения когнитивных функций никотин является стимулятором выработки глюкокортикостероидов. «Почему заядлые курильщики бегут курить утром до завтрака? Потому что им не хватает бодрости, потому что каждая сигарета – это выброс глюкокортикостероидов, это сразу бодрость и активная жизнь. Это тоже надо иметь в виду. Это жизнь, и от неё никуда не деться. И второй момент – это качество жизни. При использовании альтернативных систем доставки никотина качество жизни сохраняется на приличном уровне», – сообщила Ольга Смоленская.
[1] FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов, США), управление при Департаменте здравоохранения и социальных служб США, защищает здоровье населения, обеспечивая безопасность и эффективность медицинских и ветеринарных препаратов, вакцин, медицинского оборудования и других продуктов, предназначенных для использования человеком
