Эксперты:
Людмила Любченко, доктор медицинских наук, онколог, генетик, стажер Национального института по изучению рака (NCI, США), руководитель лаборатории клинической онкогенетики НИИ КО ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Владимир Соболевский, доктор медицинский наук, профессор, онколог, хирург, руководитель хирургического отделения реконструктивной и сосудистой хирургии НИИ КО ФГБУ РОНЦ имени Н. Н. Блохина РАМН
Ирина Шумская, онколог, окружной специалист Центрального административного округа г. Москвы, заведующая онкологическим отделением ГБУЗ ДЗМ ГП № 117
Уже сейчас можно сказать, что есть один совершенно очевидный плюс от всей этой нашумевшей истории. Поступок известной американки заставил женщин всего мира пристальнее присмотреться к своему здоровью. Ведь не секрет, что в большинстве случаев именно ранняя диагностика онкологических заболеваний сохраняет жизнь миллионам людей.
Российский стандарт
В нашей стране юридически запрещено удалять здоровые органы. Законодатели сделали исключение только для профилактической мастэктомии (удаление молочных желез). В 2011 году эта операция была внесена в «Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике» Росздравнадзора. Правда, пока эта разрешение адресное и выдано оно ФГБУ РОНЦ имени Н. Н. Блохина РАМН. Однако это не значит, что женщина может прийти в медицинский центр и удалить, по желанию, грудь. Профилактическая хирургическая операция может быть осуществлена на одной здоровой груди при условии, что в другой уже есть злокачественное образование, а также данные генетического анализа выявили наследственную предрасположенность к раку молочных желез. Но даже эти факторы не всегда являются показанием к превентивной операции. Решение о профилактической мастэктомии в каждом конкретном случае принимает консилиум врачей, это строго индивидуально. Важное значение также имеет желание самой женщины.
Важный нюанс: законодательно медицинское учреждение не имеет права информировать женщину о наличии повышенного риска развития рака молочной железы, если ей не исполнилось 23 года.
В России, по сравнению с другими странами, выявление онкологических заболеваний крайне низкое. На ранней стадии выявить новообразование можно только с помощью профилактического обследования. Коварность рака в том, что на начальном этапе опухоль (1–2 см) никак не влияет на самочувствие.
Зарубежный опыт
В США и ряде стран Европы почти половина женщин, предрасположенных к раку груди, соглашаются на профилактическую мастэктомию. До недавнего времени в Америке было достаточно одного желания женщины сделать операцию. Тенденция последних лет изменилась в сторону более взвешенного подхода, который предусматривает полноценное медицинское обследование плюс обязательную консультацию генетика и психолога. В случае, если у женщины по результатам генетического анализа обнаружен высокий риск развития рака молочных желез и она хочет удалить грудь, то все расходы на операцию покроет страховая компания. При отсутствии показаний и когда налицо явная канцерофобия (боязнь онкологических заболеваний) платить придется из собственного кармана.
Анджелина Джоли не первая, кто согласился на превентивную мастэктомию. Среди предшественниц были первые леди США Нэнси Рейган и Бетти Форд, изобретательница куклы «Барби» Рут Хэндлер, американская рок-певица Шерил Кроу, звезда американского кино Мора Тирни (известная россиянам по роли в сериале «Скорая помощь»), звезда фильма «Секс в большом городе» Синтия Никсон и другие.
Столкновение мнений
Однако существует и другое мнение. Так, хирург-онколог Владимир Соболевский «считает поступок Анджелины Джоли правильным. Эта проблема довольно хорошо изучена, и на Западе подобные операции выполняются очень давно». По словам врача, наследственный рак молочной железы, как в случае с голливудской звездой, если возникает, то часто протекает более агрессивно и требует сложного лечения, чем обычный рак груди. В таком случае, убежден Владимир Соболевский, «профилактическая мастэктомия снижает риск развития онкологического заболевания на 95%. Тем более что в 10% случаев в ходе гистологического исследования тканей удаленной «здоровой» молочной железы обнаруживаются ранние формы рака или предраковые изменения». В наши дни мастэктомия выполняется одновременно с реконструктивной пластикой груди с использованием современных имплантатов или собственных тканей, благодаря которым женщина не теряет внешней привлекательности. Не последнюю роль в пользу профилактического вмешательства играет и психологическая составляющая. Ведь для многих жить со страхом риска рака – это постоянный стресс, который сам по себе способен спровоцировать развитие онкологических заболеваний.
Согласно статистике, вероятность развития рака груди составляет 3–7%, а при условии отягощенной наследственности – 40–80%. Если первый рак возник до 40 лет, то в 62,9% случаев возможен рецидив во второй молочной железе. Если это случилось в 40–50 лет, то риск составляет 25%. И только если женщина впервые заболела после 50 лет, то вероятность развития рака во второй груди равна 19%.
По женской линии
Наследственный фактор в случае онкологических заболеваний играет важную, но не ключевую роль. По статистике, всего у 5–8% россиянок наследственный характер рака молочной железы, то есть это небольшая группа. Однако, если у женщин в семье были случаи рака груди и вопрос предрасположенности беспокоит, то стоит провести молекулярно-генетическое исследование: сдать кровь, из которой генетик выделяет ДНК и смотрит именно тот ген, который характерен для определенного синдрома. Результаты можно узнать в течение 7–30 дней, в зависимости от объема исследования. На сегодняшний день существует около 200 наследственных онкологических синдромов, для которых уже выявлены соответствующие гены предрасположенности, и идентифицированы мутации в них. Стоимость генетического анализа зависит от количества онкомаркеров. Подобное исследование пока не входит ни в обязательное медицинское страхование, ни в добровольное.
Сделать генетическое обследование стоит, если…
…в семье было несколько случаев злокачественных опухолей одной локализации. Например, в трех поколениях диагностировался рак молочной железы;
…у кого-то из близких, как по материнской, так и по отцовской линии, были случаи недоброкачественных новообразований разных локализаций;
…у родственников была выявлена онкология нескольких органов –например, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы;
…кто-то из родственников в детском возрасте страдал опухолями головного мозга, раком надпочечников и др.;
…планируется беременность или ЭКО, а в семье были случаи рака.
- Вредный ген
О наличии наследственного рака молочной железы говорят тандемные гены BRCA1 и BRCA2 (в переводе с английского breast cancer – «рак груди»). На сегодняшний день они хорошо изучены. Кроме того, с ними связывают предрасположенность и к раку яичников. По словам генетика Людмилы Любченко, в нормальном состоянии гены BRCA1 и BRCA2 защищают молочную железу от рака — кодируют белок, контролирующий рост и размножение «враждебных» клеток. Но если в гене возникнет мутация, а точнее, если мутантными окажутся два аллеля (альтернативные варианты) этого гена на обеих хромосомах, то белок не будет вырабатываться и раковые клетки начнут размножаться. Как следствие, может образоваться опухоль.
- А может, ошибка?
Генетические тесты проводятся в центрах с хорошей научной и технической базой, доверие к ним основано на многочисленных научных исследованиях, что является гарантией верности изложенных в анализе результатов. Конечно, поставить под сомнение можно любые данные. Но все же лучше отнестись в вердикту специалистов серьезно. Анализ на конкретный вид рака сдается только один раз. Если в ходе исследования наследственной предрасположенности не обнаружено, то делать повторно его не надо. В случае, если выявлена мутация генов BRCA1 и BRCA2, но онкопатологии нет, необходимо обратиться за консультацией к онкологу. Врач, как правило, рекомендует проводить регулярное обследование с обязательным раз в полгода прохождением маммографии, УЗИ молочных желез и МРТ. Последний метод на сегодня является наиболее информативным в выявлении онкологических заболеваний.
- Только спокойствие!
Генетический анализ рекомендуется делать, если уже обнаружен рак в одной из молочных желез и женщина моложе 45 лет. При мутации генов BRCA1 и BRCA2 женщине могут предложить профилактическое удаление здоровой груди. Мастэктомия – непростая операция. Обычно реконструкция молочной железы проводится сразу же после удаления. Но есть случаи, когда женщине сначала удаляют грудь, далее она проходит химиотерапию, лучевую терапию и только потом ей выполняют реконструкцию. Не следует забывать, что результат операции зависит и от возраста, и от соматического состояния женщины. Все очень индивидуально.
Перед операцией проводится кор-биопсия – гистологическое исследование, которое еще до операции позволяет выяснить гормональную зависимость опухоли, степень ее злокачественности и целый ряд других факторов, что определяет дальнейшее лечение.
Если после профилактической мастэктомии при гистологическом исследовании в тканях не обнаружены раковые клетки, то никакого дополнительного лечения не требуется, только наблюдение.
- Тонкие материи
Лучшим материалом для реконструкции груди является собственная ткань, которая берется из другой части тела. Чаще всего это низ живота, кожно-жировые покровы спины. Обычно в реконструктивной пластической операции применяются имплантаты, это менее травматичная процедура, после которой женщина быстрее восстанавливается. По сути, операция по восстановлению молочных желез почти ничем не отличается от пластической, при которой женщина может выбрать себе нужный размер, тем самым не только сохранив женственный вид, но и даже улучшив форму груди. Реконструктивная пластика позволяет избежать неудобств, связанных с использованием грудного протеза (экзопротеза) и необходимостью носить специальное ортопедическое белье.
Однако имплантат в груди затрудняет проведение маммографии и ультразвука. Кроме того, вокруг имплантата могут образоваться капсулы, которые в норме мягкие и эластичные. Но со временем эти капсулы становятся толще, вызывая деформацию груди и болевые ощущения. В таком случае требуется корригирующая операция для удаления капсул. Кстати, повторные хирургические вмешательства проводятся бесплатно в том медицинском учреждении, где была сделана мастэктомия.
Период восстановления после операции – до полугода. Все это время женщина должна находиться под наблюдением врачей. В дальнейшем не реже одного раза в год проходить медицинское обследование.
- Вот она, погрешность…
Профилактическое удаление груди снижает риск развития заболевания только на 95–96%. С чем это связано? К примеру, в Америке делают подкожную мастэктомию, сохраняя сосок и ареолу. Но именно в соске собираются все терминальные протоки молочной железы, которые могут быть источником развития онкологического заболевания. В России стараются делать операцию по удалению груди с минимальным швом, но, делая небольшой разрез, есть вероятность оставить части ткани молочной железы, из которой вспоследствии может развиться злокачественная опухоль. Более того, эти 4–5% погрешности со временем могут превратиться в злокачественное новообразование не только в груди, но и в других органах.
- Радость материнства
Мутации генов BRCA1 и BRCA2 говорят не только о наличии предрасположенности к раку молочной железы, но и яичников. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируются более 165 тысяч новых случаев рака яичников, более 100 тысяч умирают. Это, в первую очередь, связано со сложностью выявления рака яиников. Наиболее широко используемым для диагностики и мониторинга этого вида онкологического заболевания маркером является опухолеассоциированный антиген СА-125. Однако, повышенный уровень СА-125 в сыворотке крови иногда наблюдается при циррозе печени, остром панкреатите и миоме матки.
Некоторые виды рака молочной железы являются гормонопозитивными. То есть опухоль может иметь рецепторы эстрогена (ER-положительных) и / или прогестерона (PR-положительный), за выработку которых отвечают яичники. В случае, если у женщины выявлен гормонозависимый вид рака молочной железы и генетический тест определил мутацию генов BRCA1 и BRCA2, то ей могут предложить профилактическое удаление яичников. Конечно, если планируется беременность, то операция проводится после рождения ребенка. Все это время женщина находится под пристальным наблюдением врачей, и если нужно, проходит медикаментозное лечение.
ВЫВОДЫ «ЗДОРОВЬЯ»
1. Риск развития рака молочной железы существует у любой женщины. Однако, если в семье по женской линии были случаи рака груди, то будет правильным и даже необходимым пройти генетический тест. В данном случае цена диагностики – это цена жизни. Но генетическая предрасположенность еще не означает, что вы заболеете. Быть спокойным за свое здоровье позволят простые меры профилактики — регулярные осмотры у врача-маммолога и проведение таких исследований как маммография, УЗИ молочных желез и МРТ.
2. Соглашаясь на операцию, надо отдавать отчет в том, что удаление груди не является 100%-ной гарантией избавления от рака. Всегда остаются 5% вероятности развития новой злокачественной опухоли. Кроме того, любое хирургическое вмешательство – это тоже риск. Однако, если болезнь даст о себе знать, ложиться на операционный стол все равно придется. И, возможно, одной операцией лечение не ограничится.
3. Каждый сам принимает решение относительно своего здоровья. Важно, что сегодня у женщины есть возможность сделать выбор — делать профилактическую мастэктомию при наличии веских оснований или сохранить грудь.
Автор: Александра Руденко
