Подпишись на новости
Теория и практика / Лекарства Теория и практика / Диагностика и лечение Люди и истории / Экспертное мнение

Дмитрий Сычев: «Поменьше лекарств и только те, которые необходимы»

Наш гость: Дмитрий Сычев, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования. С каждым годом люди пьют все больше лекарств, домашние аптечки занимают шкафы – наступил настоящий фармагеддон. Что с этим делать и как прийти к персонализированной медицине?
Опубликовано: 20 августа 2018 г.

Сегодня мы от каждого врача выходим с пачкой рецептов – это и есть полипрагмазия?

На западе еще говорят полиформация - это необоснованное назначение большого количества лекарств. Ключевое слово в этом определении – необоснованное. То есть вам поставлен диагноз, выписан препарат, но в инструкции, в перечне к показаниям, нет вашего заболевания.

Полипрогмазия, как правило, удел пациента, который страдает многими болезнями, такими, как гипертония, сахарный диабет, остеопороз, глаукома и т.д. Попытка лечить каждую болезнь в отдельности приводит к большому количеству препаратов. Еще одна проблема в том, что врачи разных профилей не всегда учитывают назначения друг друга. Порой узкие специалисты знают только свой круг препаратов и не знают другие. Весь пул лекарств человек принимает горстью, а они вступают во взаимодействие.

И какие последствия?

Побочные реакции или неэффективность лечения. В любой инструкции к препарату есть раздел взаимодействия, где указаны самые опасные комбинации и их последствия. Пациенту лучше прочитать этот раздел и задать вопросы врачу. Взаимодействие обусловлено банальным смешиванием лекарств, либо изменением их концентрации, когда один препарат вмешивается в действие другого. Также препарат может увеличить риск развития побочных реакций другого или же происходит так называемое взаимное увеличение рисков.

Что же делать пациенту?

Приходя к врачу, обязательно сказать, что вы уже принимаете и что вам назначили другие врачи. Это касается всех лекарств, в том числе гормональных, а так же фитопрепаратов, бадов и витаминов.

Эффективность гормональных контрацептивов, например, падает при назначении любых антибактериальных средств. Если лор-врач при среднем отите назначает антибиотики, то на период применения антибиотика и две недели после, резко снижается действие гормональной контрацепции.

Правда ли, что межлекарственное взаимодействие можно прогнозировать?

Во многих странах существует система с электронными листами назначений. Врач в любой клинике узнает, что вы принимали и принимаете, введя ваши данные в компьютер. Специальные базы знаний сопоставляют все назначения и выдают врачу возможные опасные комбинации препаратов. Такие программы есть на английском и на русском языках, например, приложение Drugs.com или MedScape. Такие системы поддержки принятия решений уже внедряются у нас в стационарах, и в будущем помогут избежать несовместимости препаратов. 

Многие сегодня заказывают на сайтах леденцы с цинком или чай с корой муравьиного дерева от простуд…

У нас век доказательной медицины. Если не доказано, то нет и уверенности в том, что оно работает.

Доказательная медицина появилась в 90-х годах, термин трактуется как «добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного». Она основана на клинических исследованиях - это основа для разработки стандартов лечения и рекомендаций разных профессиональных обществ и ассоциаций: пульмонологов, кардиологов, офтальмологов и т.д. На основании их рекомендаций эксперты присваивают препаратам уровень доказательности. Например, все пациенты с инфарктом миокарда должны получать ацетилсалициловую кислоту - уровень доказательности самый высокий.

А как быть с безрецептурными препаратами?

Сам пациент для симптоматического лечения может купить препараты, улучшающие качество жизни – это обезболивающие, жаропонижающие, противопростудные. Но и в этих случаях важно знать, когда уже необходимо обратиться к врачу. Такую информацию может дать фармацевт в аптеке, их специально обучают фармацевтическому консультированию.

Академик АМН СССР Борис Вотчал в свое время писал, что любое непоказанное лекарство противопоказано. Если у вас нет признаков гиповитаминоза или анемии, то вам не нужны витамины и препараты железа. Вам нужен нормальный здоровый образ жизни. Поменьше лекарств и только то, что необходимо.  

Если я принимаю несколько препаратов – биохимические, растительные и витамины. Можно их выпить горстью?
Не всегда. Некоторые лекарства нужно разводить во времени. Например, если вы пьете слабительное или антацидные средства, устраняющие изжогу, то с другими препаратами они должны быть разведены в 4 часа. Лекарства могут взаимодействовать даже с фитопрепаратами. Например, зверобой снижает эффективность очень многих лекарств, в том числе гормональных контрацептивов.

Стоит ли читать список возможных побочных реакций?

Ознакомиться необходимо, но пугаться не стоит. В инструкции выделяются очень частые, частые, редкие и очень редкие реакции. В случае их появления, необходимо обратиться к врачу, это повод для коррекции или смены терапии.

Частая побочная реакция – аллергия?

Частая, но носящая легкий характер в виде крапивницы. Аллергическая реакция бывает не только на вещество, но и на красители – зеленые и желтые. Особенно у пациентов с такими заболеваниями, как астма, дерматит, экзема, пищевая аллергия. В этом случае врач подберет препарат с тем же веществом, но с другим красителем. Тяжелая форма аллергической реакции - анафилактический шок, вплоть до смертельного исхода. Но по количеству смертей от побочных эффектов аллергические занимают 4 место.

По статистике, самая опасная реакция – кровотечения. Например, на фоне применения антикоагулянтов или антиагрегантов.

А чем нельзя запивать лекарства?

Известно, что сок грейпфрута может чрезмерно повысить эффективность препарата, например, гипотензивного, а иногда вызвать побочную реакцию многих препаратов, о чем тоже указано в инструкции. Запивание антибиотиков молоком может приводить к тому, что они перестают действовать. Запивать все лекарства стоит только водой, если не написано что-то другое.

Нейтрализовать действие ряда препаратов может кофе, потому что кофеин повышает секрецию соляной кислоты и нестабильные в плане кислотной среды препараты могут распадаться, например, пенициллин.

Еще важно знать, что таблетки бывают пролонгированные, с большим содержанием вещества. И чтобы оно всасывалось равномерно, нельзя нарушать целостность таблетки. Разжевывание приведет к тому, что из препарата длительного действия образуется препарат короткого, и вы получаете сразу большую дозу вещества, что чревато побочными реакциями.

Есть ли продукты, которые не стоит смешивать с лекарствами?

Есть примеры, когда пища, содержащая определенные вещества, может усилить действие препаратов и привести к побочным реакциям. Например, некоторые антидепрессанты в сочетании с сырами или черным шоколадом, который содержит тирамин, может вызвать выброс серотонина, повышение давления, аритмию и т.д.

Если человек пьет разжижающие кровь таблетки, то не рекомендуется употреблять зеленую пищу – она содержит витамин К, который снижает чувствительность к препарату и эффективность лечения..  

Разная форма выпуска одного препарата – это для удобства?

По-разному, иногда для удобства, иногда чтобы снизить системные побочные реакции, если речь идет о применении местных препаратов, обезболивающих.

Про дженерики существует много мифов, а что из них - правда?

В России джнерики регистрируются после прохождения биоэквивалентности – сравнения фармакокенетики: совпадает ли кривая у оригинального и генерического препарата. Если они совпали, то можно надеяться, что совпадут и терапевтические эффекты. У нас в стране исследование терапевтической эквивалентности не является обязательным требованием для регистрации. Компании делают эти исследования добровольно и публикуют их в журналах. Если такая публикация есть, то есть больше уверенности, что препарат работает.

Врач пишет в рецепте международное непатентованное наименование (МНН). Вы идете в аптеку – и делаете выбор между дженериком и оригинальным препаратом. Одна и та же дозировка, но один препарат стоит 400 рублей, а другой 40 рублей. Непростой выбор.

Почему оригинальный препарат дорогой? Потому что компания-разработчик вложила деньги не только в его производство, но и в его исследование на тысячах пациентов – это самое дорогое. Другие компании вложились только в исследования по биоэквивалентности.

Все знают про эффект плацебо, когда даешь пустышку, а пациент верит, что она действует. Но есть и обратный эффект - ноцебо, когда пациенту дают недорогой препарат и у него возникают ощущения, что ему стало хуже, что препарат не работает.

Что означает выражение «препарат нового поколения»?

Препарат нового поколения должен обладать какими-то преимуществами по эффективности, безопасности или фармакоэкономике. Фармакоэкономика – это целая наука. Допустим, на курс препарат дешевле, но это не означает, что лечиться им дешевле. Из-за различий в эффективности лечиться им окажется дороже, чем более дорогим препаратом. Например, у него большая вероятность рецидивов, а это снова поход к врачу, обследования, анализы и деньги. Фармакоэкономика – это стоимость лечения с учетом эффективности и безопасности, потому что побочные реакции – тоже деньги.

Мы живем в эпоху антибиотиков, что придет им на смену, когда они перестанут работать?
Антибиотики – огромное достижение человечества. Правильное их применение, следование рекомендациям– гарантия того, что мы еще долгое время будем вооружены этими средствами.

Новые препараты, которые сейчас выходят на рынок, были произведены 15-20 лет назад, но придерживались фармкомпаниями.

Заменители  антибиотиков, на которые уже 10-летия возлагают надежды, - это бактериофаги, вирусы, которые убивают бактерии. Пока ведутся исследования и больших успехов в этом направлении нет, но это перспективно.        

Что такое персонализированная медицина?

Зачастую врачи не учитывают индивидуальные особенности пациентов, а все они разные и по-разному отвечают не терапию одним и тем же препаратом. Врач должен назначать лекарства, учитывая: возраст, пол, функций печени, почек и даже  особенности генетики. Сейчас появились тесты генетические, которые позволяют прогнозировать, какое лекарство подействует, а какое вызовет побочную реакцию – это фармакогенетика.

Персонализированная и доказательная медицины в купе значительно повысят эффективность и безопасность лекарств. Тем более что методы  персонализированной медицины работают не только для новых препаратов, но и для старых. Можно выбрать тех пациентов, для которых эти препараты будут работать, не вызывая побочных реакций.

Но порой врачи назначают что-то наугад.

Это эмпирический метод, метод проб и ошибок. Существует 6 классов препаратов, предназначенных для лечения артериальной гипертензии. Зачастую, для того, чтобы добиться эффекта, пациенту необходимо сменить несколько препаратов, назначать различные вариации дозировок.  А суть персонализации в том, чтобы уменьшить период подбора лечения. Потому что пока вам подбирают лекарство, вы находитесь под дамокловым мечом осложнений и рисков.

Уже существуют молекулярно-генетические тесты, и они позволяют конкретному человеку точно выбрать препарат и в нужной дозировке, это значит, что быстрее наступит лечение. Линейка таких препаратов расширяется. За этим будущее.

Многие работы показывают, что применение тестов с целью персонализации выбора препаратов, например, противоопухолевых, влияющих на свертываемость крови или психотропных экономически целесообразны. Пока эти технологии носят точечный характер в отдельных областях медицины.

Они, конечно, не будут иметь массовый характер, например, в случае, когда заболела голова и вам нужно подобрать препарат. Вы не пойдете для этого в лабораторию делать тест.

Персонализированная медицина в сочетании с информационными системами принятия решения, о которой мы говорили ранее, будут помогать врачу. Укажут на взаимодействие с другими препаратами, учитывая особенности и род деятельности человека, врач не сможет выписать препарат высокой дозировки, потому что ему не позвонит компьютер. Это не фантастика, это технологически решаемые вещи – то, ради чего нужны информационные технологии. Не  просто дублировать историю болезни, а чтобы компьютер помогал врачу выбрать оптимальный препарат.          

Сегодня существует так называемая партисипативная медицина – что это?

На русский язык это можно перевести как партнерство между врачом и пациентом. Когда пациент принимает активное участие в профилактике и лечении собственных заболеваний. Есть ситуации, когда по рекомендациям есть две альтернативные позиции – и надо выбрать. Например, один раз применять препарат или два, дешевый или дорогой? Пациент говорит, что лучше дорогой и один раз в день. То есть это совместное решение клинических вопросов об альтернативных тактиках.

250 лет назад Вольтер писал: «Врачи раздают лекарства, о которых знают немного, чтобы вылечить болезни, о которых знают ещё меньше, тем людям, о которых не знают ничего». 
 

В России зарегистрировано около 20 000 лекарственных препаратов .

Опубликовано: 20 августа 2018 г.

Комментарии

Уважаемые пользователи! Упоминания названий любых лекарственных препаратов, БАДов (советы по применению), медицинских изделий, медицинских организаций, других товаров и услуг, рассматриваются как реклама и удаляются в соответсвии с п.4.6. Правил Форума